某中医院重症监护病房医院感染现状及患者预后分析

周媛媛, 周 珏, 许 飚, 孙明霞

(南京中医药大学附属南京中医院, 1. 重症医学科, 2. 感染管理科, 江苏 南京, 210000)

重症监护病房(ICU)患者因基础疾病多、免疫力受损严重、侵入性操作多等原因,医院感染发生率显著高于其他病房患者。随着广谱抗菌药物在临床的广泛及联合使用,病原菌致病力增强,耐药性日趋严重,甚至出现多重耐药菌株。ICU中多重耐药菌医院感染发生率呈现上升趋势,可导致患者ICU留滞时间延长、住院总费用增加、病死率升高等一系列后果[1]。目前,多重耐药革兰阴性菌感染是全球ICU面临的主要挑战之一,且其流行趋势的地理差异较大,临床医师应根据当地流行病学趋势评估当前医院感染现状及耐药现状[2]。本研究回顾性分析2019—2021年南京中医药大学附属南京中医院(下称“本院”)ICU医院感染中多重耐药菌的流行趋势及耐药现状,并分析ICU医院感染患者预后的危险因素,以期为ICU医院感染防控提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年1月—2021年12月本院ICU收治的242例医院感染患者的原始病历资料。医院感染的诊断标准参照中华人民共和国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[3], 多重耐药菌是指对临床使用的≥3类抗菌药物同时耐药的病原菌[4]。排除标准: ① 反复入住ICU者; ② ICU住院时间不满48 h者; ③ 入住ICU后48 h内未留取病原学标本者。本研究经本院医学伦理委员会批准(批件号KY2022427)。

1.2 观察指标

患者一般情况,包括年龄、性别; 伴随疾病或症状,包括糖尿病、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、昏迷/痴呆、休克; 是否有侵入性操作,包括气管插管、气管切开、有创机械通气时间、留置尿管、深静脉置管; 血清学指标,包括血清白蛋白、前白蛋白、胱抑素C、血肌酐水平; ICU常用评分,包括急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分和序贯器官衰竭估计(SOFA)评分; 医院感染相关情况,包括医院感染的病原体及其耐药情况、医院感染部位、医院感染发生前是否使用碳青霉烯类抗生素; ICU住院期间预后,分为生存和死亡。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 基本情况

本研究共纳入ICU医院感染患者242例,其中男152例、女90例,年龄27～97岁,平均(75.92±14.10)岁,生存157例(占64.88%), 死亡85例(占35.12%)。医院感染患者感染部位分布情况: 肺部感染95例(占39.26%), 血流感染86例(占35.54%), 泌尿道感染54例(占22.31%), 胸腔感染2例(占0.83%), 皮肤感染2例(占0.83%), 腹腔感染1例(占0.41%), 颅内感染1例(占0.41%), 胆道感染1例(占0.41%)。

2.2 ICU医院感染中多重耐药菌分布情况

2019—2021年本院ICU共检出医院感染242例,其中多重耐药菌感染173例,占71.49%。2021年ICU医院感染中多重耐药菌感染占比相较于2019年、2020年有所下降; 多重耐药菌感染中,革兰阴性菌感染占比呈逐年上升趋势,感染率居前5位的病原菌分别为肺炎克雷伯菌(45例)、鲍曼不动杆菌(40例)、铜绿假单胞菌(15例)、大肠埃希菌(13例)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA, 11例),其中肺炎克雷伯菌感染占比呈逐年增高趋势,而铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、MRSA感染占比呈逐年下降趋势。见表1。

表1 2019—2021年ICU医院感染病原菌分布情况[n(%)]

2.3 多重耐药菌对常见抗菌药物的耐药情况

2019—2021年ICU多重耐药菌感染中,排名前3位的病原菌分别为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南的耐药率均高于90%, 且2021年对多黏菌素B的耐药率从2019年的1.00%上升至4.12%, 见图1。鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南的耐药率均高于90%, 对头孢哌酮舒巴坦、替加环素的耐药率相对较低(且2021年对这2种抗生素的耐药率较2020年下降),见图2。铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、多黏菌素B的耐药率均呈逐年下降趋势,见图3。

图1 2019—2021年ICU医院感染中肺炎克雷伯菌耐药率分析

图2 2019—2021年ICU医院感染中鲍曼不动杆菌耐药率分析

图3 2019—2021年ICU医院感染中铜绿假单胞菌耐药率分析

2.4 ICU医院感染患者预后的单因素分析

死亡组患者年龄、性别与生存组比较,差异无统计学意义(P>0.05); 与生存组比较,死亡组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分和胱抑素C、血肌酐水平升高,前白蛋白水平降低,伴有休克、深静脉置管、有创机械通气时间>7 d者占比更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ICU医院感染患者预后的单因素分析

2.5 ICU医院感染患者死亡的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的8个因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析,结果显示, SOFA评分升高(OR=1.146, 95%CI: 1.026～1.279,P=0.016)、有创机械通气时间>7 d(OR=2.010, 95%CI: 1.049～3.854,P=0.035)、前白蛋白水平降低(OR=0.992, 95%CI: 0.988～0.997,P=0.001)是ICU医院感染患者死亡的独立危险因素(P<0.05), 见表3。

表3 ICU医院感染患者死亡的多因素Logistic回归分析

2.6 危险因素对ICU医院感染患者死亡风险的预测价值

ROC曲线结果显示,以前白蛋白为预测变量,AUC为0.646, 敏感度为0.694, 特异度为0.656; 以SOFA评分为预测变量,AUC为0.678, 敏感度为0.659, 特异度为0.662; 前白蛋白与SOFA评分联合预测ICU医院感染患者死亡风险的AUC为0.719, 大于单独预测的AUC, 敏感度为0.671, 特异度为0.694。见表4、图4。

表4 前白蛋白、SOFA评分对医院感染患者死亡风险的预测价值

图4 前白蛋白、SOFA评分预测ICU医院感染患者死亡的ROC曲线

3 讨 论

多重耐药菌定植或感染在ICU中广泛存在[1], 病原菌常定植于肺部、泌尿道、肠道等,当患者免疫功能低下时,定植菌可引发感染,易进展为脓毒症、多器官功能衰竭等,治疗难度大,医疗费用高,且患者往往预后不良。多重耐药菌存在多种耐药机制,且不同地域、不同时期的流行特征存在差异[5]。本研究回顾性分析2019—2021年本院ICU的多重耐药菌医院感染流行特征,并进一步分析ICU医院感染患者死亡的危险因素,旨在了解本院ICU耐药菌流行趋势及耐药性,针对危险因素制订相应防治措施,从而改善患者预后。2019—2021年本院ICU医院感染以肺部感染最常见,与其他研究[6]类似,这可能与多数ICU患者气道开放,完整的呼吸道防御机制被破坏,呼吸机相关性肺炎增多有关; 其次为血流感染,与ICU中需留置深静脉管道者占比较高有关。2019—2021年,本院ICU医院感染中多重耐药菌感染占比高达71.49%, 其中革兰阴性菌占比呈逐年上升趋势,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌占比呈逐年升高趋势,而肺炎克雷伯菌对各类抗生素的耐药率均较高,甚至出现全耐药肺炎克雷伯菌,治疗难度极大,患者预后极差。程洁等[7]从机械通气的老年肺部感染患者中得到277株病原菌,以革兰阴性菌为主,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌均表现出多重耐药性,且肺炎克雷伯菌耐药性最高,与本研究结果类似。ICU常见多重耐药菌易在物体表面定植,易在环境中传播,故医务人员需做好床单元的接触隔离与手卫生,医院感染管理部门应实时监测并及时反馈,从而及时调整防控对策。近年来,本院充分认识到ICU多重耐药菌感染的严峻形势并成立院感管理小组,今后可根据全院及ICU多重耐药菌医院感染流行趋势与耐药性,与医院感染管理部门相互协作,不断完善多重耐药菌感染管理制度,规范使用抗生素,通过多部门、多学科共同协作,进一步降低医院感染尤其是多重耐药菌感染的发生率。

本研究单因素分析结果显示,与生存组比较,死亡组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分和胱抑素C、血肌酐水平升高,前白蛋白水平降低,伴有休克、深静脉置管、有创机械通气时间>7 d者占比更高,差异有统计学意义(P<0.05)。APACHE Ⅱ评分、SOFA评分是目前ICU常用的评分系统,研究[8-9]证实,其在预测脓毒症、多器官功能衰竭等疾病患者死亡风险方面具有重要意义。进一步行多因素Logistic回归分析显示, SOFA评分升高是ICU医院感染患者死亡的独立危险因素, SOFA评分每增加1分,其死亡风险相应增加1.146倍,故医院感染若进展成多器官功能衰竭,患者死亡风险将明显增加。ROC曲线显示, SOFA评分对ICU医院感染患者死亡的预测价值较高,最佳截断值为6.5分,相较于APACHE Ⅱ评分预测价值更高,可更好地指导临床治疗。

本研究发现,前白蛋白水平降低是ICU医院感染患者死亡的独立危险因素。前白蛋白由肝脏合成,其变化可受炎症反应、营养摄入及肝功能的影响。研究[10-11]显示,前白蛋白水平与重症患者预后相关,对重症患者死亡风险有一定预测价值。另有研究[12]表明,在感染性疾病中,前白蛋白也可作为疾病严重程度评估和治疗效果监测的可靠指标。本研究发现, ICU医院感染患者前白蛋白水平越低, 死亡风险越大, ROC曲线显示前白蛋白预测ICU医院感染患者死亡的AUC为0.646, 最佳截断值为111.5 mg/L, 提示前白蛋白水平可作为判断ICU医院感染患者预后的可靠指标。此外,前白蛋白联合SOFA评分预测ICU医院感染患者死亡的AUC为0.719, 大于单指标预测的AUC, 且特异度亦有所提高,表明联合应用的预测价值更高。

本研究结果显示,有创机械通气时间>7 d是ICU医院感染患者死亡的独立危险因素。流行病学研究[13]显示,呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率为5%～40%, 是ICU医院感染的主要类型。另有研究[14]发现,机械通气是ICU患者发生医院获得性肺炎的独立危险因素。气道开放患者自然防御能力(声门和喉部的咳嗽反射能力)丧失,且反复吸痰易导致下呼吸道黏膜损伤,随着机械通气时间的延长,气道纤毛运动减弱,纤毛清除能力下降,一些定植于咽喉部及下气道内的病原菌可致病[15], 使患者死亡风险显著增加。因此,医务人员应及时评估机械通气患者脱机拔管指征,缩短其机械通气时间,从而减少VAP发生,降低患者病死率。

综上所述, 2019—2021年本院ICU多重耐药菌的医院感染形势严峻,多重耐药肺炎克雷伯菌感染率呈逐年上升趋势,且其对多种常见抗菌药物的耐药率均较高,致病力强,治疗难度大。对于ICU医院感染患者,临床医务人员需重点监测其SOFA评分、前白蛋白水平,尽量缩短其有创机械通气时间,更重要的是预防医院感染的发生,做好医院感染的目标监测、流程优化、措施落实等,从而降低ICU医院感染发生率及患者病死率。