开颅术后创口感染的病原学分析、风险模型构建及预见式护理

潘 卓, 高丽娟

(空军军医大学第二附属医院 神经外科手术室, 陕西 西安, 710038)

感染是开颅手术后最常见、最严重的并发症之一,具有较高的发生率[1]。开颅手术是通过医疗器械破坏患者颅骨结构,进而对颅脑内部病变组织进行切除或进行其他治疗的术式,因脑脊液中缺乏抗体和吞噬细胞,对细菌的免疫力较差,极易发生手术部位感染(SSI)[2-3]。然而,脑脊液的细菌阳性培养率较低,临床早期诊断较难,加之血脑屏障对抗菌药的阻碍作用,感染的治疗难度增大。围术期有效的预防措施是控制感染的关键,需要对开颅手术后创口的病原菌分布及风险因素进行分析,这也是早期开展感染预防、降低感染率的前提[4]。预见式护理措施是近年来被广泛应用于各个临床科室的有效护理策略,通过强化手术操作中的无菌观念,规范手术环境、手术用品的无菌条件,以及开展针对性的健康教育活动,达到提高治疗效果、改善手术预后的目的[5]。本研究探讨开颅手术后创口感染的病原学分布情况,建立相应的风险模型,并实施针对性的预见性护理干预,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院神经外科2020年1月—2021年12月进行开颅手术的412例患者为研究对象,其中男227例,女185例,年龄18～82岁,平均(49.35±4.14)岁; 颅内疾病193例,脑出血158例,其他61例; 手术时间为(3.46±1.35) h, 住院期间格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]评分为(7.37±1.37)分,美国麻醉医师协会(ASA)[7]分级包括Ⅰ级139例、Ⅱ级103例、Ⅲ级92例、Ⅳ级78例。本研究经本院伦理委员会批准。纳入标准: ① 所有患者均符合开颅手术的适应证[8]并进行开颅手术; ②所有患者手术切口类型均为清洁切口[9]; ③ 手术切口发生感染的患者满足临床症状、微生物培养结构、实验室相关检查结果中有关SSI[10]的诊断标准; ④ 患者生存期长于1年; ⑤ 患者及其家属均了解本研究方案,自愿签署知情同意书。排除标准: ① 患者术前已患有感染性疾病; ② 伴有恶性肿瘤,凝血功能障碍,心、肝、肾等脏器功能严重异常以及免疫系统异常等疾病的患者; ③ 病历资料不全的患者; ④ 术后发生严重并发症的患者; ⑤ 中途退出本研究的患者。

1.2 方法

收集受试者的临床资料,包括一般资料(性别、年龄、合并症等)、疾病资料[手术方式、手术部位、手术风险分级、GCS评分、ASA分级、术前抗菌药使用情况、术中引流(脑室外引流、腰大池引流等)情况和植入物情况]以及术后感染情况。

留取所有感染患者的脑脊液样品,严格按照《临床实验室标准化研究所鉴定标准M100-S23》[11]进行病原菌的分离、培养和鉴定。根据脑脊液来源的技术规范要求对细菌进行接种,培养基分离培养,将培养基分离得到的致病菌配置成纯菌液,放入微生物全自动鉴定分析系统,经计算机扫描分析形成鉴定报告。

1.3 护理干预

将术后发生创口感染的77例患者随机分为对照组38例和观察组39例, 2组患者性别、年龄、手术类型、GCS评分和ASA分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。对照组患者采用常规干预措施,观察组患者采用预见性干预措施。

1.3.1 对照组: 患者入院后,对照顾者进行健康宣教,讲解疾病基本知识、治疗手段、手术方式、并发症、护理注意事项等内容; 围术期间加强无菌检查,密切监测患者的生命体征,及时向主治医师汇报异常现象或并发症; 术后对患者家属进行营养膳食指导、护理事项讲解、康复训练指导等培训,加快患者术后康复; 患者出院时进行系统的评估,告知家属居家护理事项以及用药指导。

1.3.2 观察组: ① 手术前,护士了解开颅手术常见并发症,举办头脑风暴讨论会,通过头脑激荡法评估并发症的多发时间、常见征兆和危险因素; 评估每例患者的综合情况和手术风险,根据术后并发症发生的高危因素进行术前准备,例如提前采用抗生素预防感染,进行营养支持,酌情使用工具为患者除去头发,对患者进行局部消毒处理。若患者术前伴有头痛症状,可采用转移注意力法、冥想法帮助患者缓解疼痛,记录患者体征、皮肤和肢体情况。② 手术中,医护人员与手术护士积极沟通,进行工作交接,确认身份信息,尤其是对并发症发生风险的关注,应了解患者需要照护的重点; 设计专项调查表,对患者的脑脊液渗漏、院内感染、低氧血症、营养不良迟发性脑出血、脑积水等各项并发症进行危险因素分析和调查,并对严重程度进行分级量化。手术用品均需视情况进行高温高压蒸汽灭菌处理,或进行低温等离子消毒,检查手术前后无菌手术用品数量,手术期间需保证手术室合适的温度与湿度(25 ℃、60%湿度),以及间歇期的空气自净化处理; 为患者充分保暖,密切监测其生命体征。③ 术后1～3 d, 手术后6 h内加强患者生命体征和颅内压监测,保持患者呼吸道通畅,做好管道护理,妥善安放引流管,严格按照无菌操作消毒导管,及时更换敷料和引流袋; 6 h内维持患者仰卧位,患者清醒后,抬高头部避免脑部水肿。待患者完全清醒后,根据并发症发生风险对患者进行健康教育,轻度风险患者可参加集体健康教育,中度风险患者需增加一对一的面谈宣教,重度风险患者需发放并发症手册、床头粘贴注意事项,极重度风险患者还应对家属进行单独谈话。每天定时对患者进行风险评估,随时调整宣教方案,告知患者预防技巧和应对措施。④ 术后4～7 d, 患者住院期间应加强监督工作,引入无缝隙管理模式,对可能存在的护理漏洞进行缝补,增加管理力度; 加强对患者的管理和指导,进行翻身、按摩、均衡膳食等照护技巧培训,患者应以清淡饮食为主,补充足量的蛋白、热量和维生素,忌辛辣刺激性食物,患者昏迷期间可进行静脉营养支持。定期为患者变换体位,帮助患者清洁皮肤,保持床被松软干净,皮肤干燥清洁,检查是否有皮肤损伤、褥疮等症状。⑤ 术后8 d至出院,了解不同康复阶段患者并发症防控重点,每天总结经验和问题,及时调整工作方案。关注患者的营养状况和胃肠道消化情况。

1.4 观察指标

1.4.1 病原学分析: 患者切口感染包括手术切口感染、深部手术切口感染和器官腔隙感染,其中颅内感染、脑膜炎、脑室炎均属于器官腔隙感染。患者需满足《实用医院感染预防与控制手册》[12]中医院感染相关诊断标准: ① 发热、头痛、颈项强直体征; ② 脑脊液白细胞>0.01×109/L, 外周血白细胞>10.0×109/L; ③ 脑脊液蛋白量>0.45 g/L, 脑脊液葡萄糖量<2.5 mmol/L; ④ 直接满足病原学诊断脑脊液细菌培养为阳性反应即可。

1.4.2 感染风险分析: 采用医院自制调查问卷,收集患者一般资料和疾病相关资料,其中一般资料由家属完成,疾病资料由主治医师完成,收集完整的调查问卷对患者进行感染的风险因素分析。

1.4.3 不良事件: 记录干预期间2组患者其他不良事件发生率,例如二次感染、泌尿系统感染、肺炎、静脉炎、褥疮等。

1.4.4 感染风险模型: 绘制受试者工作特征(ROC)曲线,并计算曲线下面积(AUC)。当AUC>0.9时,感染发生风险可预测性较高;AUC>0.7～0.9时,感染风险在一定程度上可预测;AUC为0.5～0.7时,感染风险预测能力较差。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 感染的单因素分析

术后发生创口感染的患者例数为77例,占总例数的18.69%(77/412); 年龄、术中是否开放乳突气房、是否引流、引流时间、手术时间、是否有植入物、ASA分级、术后脑脊液是否渗漏是感染患者的独立影响因素(P<0.05), 见表1。

表1 开颅手术创口患者感染的单因素分析(n=77)

2.2 感染的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的独立影响因素进行Logistic相关因素分析,结果显示手术时间≥4 h、引流时间≥3 d、术中开放乳突气房、术后脑脊液渗漏是术后感染的危险因素(P<0.05), 见表2。

表2 开颅手术患者创口感染的多因素分析

2.3 感染风险模型

依据开颅手术创口感染的多因素Logistic分析结果建立风险模型,采用ROC曲线评估感染风险模型的性能。ROC曲线显示,患者在发生手术时间≥4 h、引流时间≥3 d、术中开放乳突气房、术后脑脊液渗漏时,感染风险增加(AUC>0.70)。见表3。

表3 感染风险模型

2.4 病原菌分布

采集77例手术创口感染患者的脑脊液样本,共得到合格样品72例,培养出89株病原菌,其中革兰氏阳性菌34株(38.20%), 以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主; 革兰氏阴性菌55株(61.80%), 以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主。见表4。

表4 感染患者病原菌分布情况(n=89)

2.5 不良事件

观察组患者二次感染、泌尿系统感染、肺炎、静脉炎、褥疮等发生率均低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组感染患者干预期间不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

颅脑相关疾病患者的治疗多采用开颅手术,因手术部位和手术方式的特殊性,易对患者造成严重的应激反应,引发多种术后不良反应[14]。SSI是患者术后最常见的并发症之一,多集中发生在术后2周内,因此围术期实施针对性的感染防控措施尤为重要。研究[15-16]报道手术方式、引流情况、合并疾病以及抗菌药的应用都是患者感染的独立影响因素。预见式护理模式是通过前瞻性的评估来分析并发症发生风险,进而实施针对性的护理干预,降低不良反应发生风险。

3.1 开颅术后创口感染的病原学分析

本研究结果显示,从开颅术后患者的脑脊液样本中培养出89株感染性病原菌,其中革兰氏阳性菌占38.20%, 以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主,革兰氏阴性菌占61.80%, 以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主,这可能与革兰氏阴性菌较强的适应性有关。此外,颅脑的解剖结构十分特殊,脑池汇集,蛛网膜丰富,骨性位置较深,较之其他类型手术,术后感染率也较高[17]。临床研究[18]表明,伴随着抗菌药物的大量使用,病原菌对常规抗菌药显示出较强的耐药性,鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌对环丙沙星、头孢吡肟、氨曲南等抗菌药的耐药性可达50%以上。这些病菌极易通过创面进入血液引发败血症、菌血症,但部分抗菌药却无法通过血脑屏障发挥治疗作用,因此需要在开颅手术早期实施预防措施,根据常见感染病菌的具体情况进行科学合理的治疗。

3.2 开颅术后创口感染风险分析

本研究结果表明,患者的年龄、术中是否开放乳突气房、是否引流、引流时间、手术时间、是否有植入物、ASA分级、术后脑脊液是否渗漏对患者感染有显著影响,其中手术时间≥4 h、引流时间≥3 d、开放乳突气房、术后脑脊液渗漏是感染的独立影响因素。手术时间对开颅手术创口感染有显著影响,这可能与切口暴露时间延长、脑组织长时间遭受牵引、局部抵抗力下降、乳突气房开放以及病原体污染风险增高有关[19]。硬膜下或硬膜外引流是创口发生感染的保护性因素,但应合理控制时间,不宜超过3 d。脑脊液渗漏是开颅术后常见并发症,会引起病原菌逆行,增加颅内感染风险,升高颅内压,进一步加重渗漏; 医护人员应严密缝合硬膜及各肌层、肌腱,尽量避免过多放置明胶及其他止血物品,避免组织粘连,尽快处理脑脊液渗漏患者,抽出积液,局部包扎并预防感染。

3.3 预见式护理对开颅术后创口感染患者的影响效果

本研究发现,采用预见式护理的观察组患者创口愈合效果显著优于对照组患者,二次感染、泌尿系统感染、肺炎、静脉炎、褥疮等不良事件发生率显著低于对照组患者。分析原因为: 预见式护理模式是基于循证医学的理念,贯穿患者的围术期,根据不同阶段并发症的预防重点和护理任务制订具体的防控措施,以降低患者不良反应发生率。预见式护理体现出了“以患者为中心”的服务理念,结合了医护人员既往工作经验和患者需求[20]。手术前,护理目标旨在完善手术准备工作,做好并发症的预警工作; 手术当天根据患者实际情况制订照护重点,对风险进行量化评估; 术后早期、中期及晚期逐渐增加术后体征监测、个体化健康教育以及家属指导,逐渐增强不良反应的防控力度,调整护理方案,以保证患者手术顺利完成,提高患者术后康复效果。

综上所述,开颅手术患者创口感染的发生率较高,易发生革兰氏阴性菌感染,其中又以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主要菌群。临床护理中,医护人员应合理控制手术时间、引流时间,预防脑脊液渗漏,减少乳突气房的开放,以降低感染的发生率。预见式护理干预能显著降低患者术后不良事件的发生率,促进创口愈合。