多参数磁共振成像与经直肠超声认知融合技术在前列腺靶向穿刺活检中的应用研究进展

2023-09-02殷帅涛王嘉南

实用临床医药杂志 2023年10期

殷帅涛,王嘉南,单磊

(河南大学人民医院/河南省人民医院泌尿外科, 河南郑州, 450003)

前列腺癌在欧美国家发病率较高,在美国男性人群中,前列腺癌发病率居于首位,病死率居于第2位[1]; 虽然中国男性前列腺癌的发病率低于西方国家,但仍呈现逐年上升趋势,而且中国前列腺癌患者初次就诊时癌症分期处于中晚期的比率较高[2], 这导致中国前列腺癌患者相对生存率与美国相比较低且总体预后较差, 5年相对生存率约低30%[3]。前列腺穿刺活检组织病理学检查是临床诊断前列腺癌的主要方法,也是确诊前列腺癌的金标准,而经直肠超声(TRUS)引导下12针系统性穿刺活检是临床最常用的前列腺穿刺活检方案,但具有检出率低[4-5]、随机性、低估穿刺标本Gleason评分[6-7]等缺点,而如何提高这些可疑前列腺癌患者的穿刺准确性一直是泌尿外科医师关注的重点。

近年来,多参数磁共振成像(mpMRI)影像检查技术得到迅速发展。mpMRI是解剖成像和功能成像的结合,对软组织具有较高的分辨率,是目前临床上检测前列腺癌的最佳影像学检查方法[8],特别是随着前列腺影像报告和数据系统第2版[9](PI-RADS v2)及更新修改后发表的第2.1版[10](PI-RADS v2.1), 对前列腺的影像报告进行了规范化和标准化,使报告的可重复性以及读者间一致性得到了较大的改善[11], PI-RADS也被视为前列腺mpMRI检查的指南。为了克服TRUS系统性穿刺的缺点,研究者们开始将mpMRI与TRUS相结合,从而形成前列腺的靶向穿刺活检技术。前列腺磁共振引导的靶向穿刺活检主要有3种方式: 磁共振直接引导下的靶向穿刺、磁共振与TRUS软件融合靶向穿刺以及认知融合靶向穿刺[12]。由于需要特殊的磁共振兼容设备和专用融合软件,前面2种技术目前很难在临床上广泛普及应用; 而第3种方法由于操作简单、快捷,不需要额外的设备和软件,成本相对较低,容易在临床上普及应用。本研究就mpMRI与TRUS认知融合技术在前列腺靶向穿刺活检中的应用进展进行综述。

1 mpMRI在前列腺癌诊断中的应用价值

关于mpMRI对前列腺癌诊断的灵敏度和特异度,一项纳入29项研究共8 503例患者的Meta分析[13]结果显示, mpMRI在前列腺癌诊断中的合并灵敏度为87%(95%CI: 81%～91%), 合并特异度为68%(95%CI: 56%～79%), 结果表明mpMRI在前列腺癌诊断中具有较大的价值。另一项关于诊断前列腺癌的Meta分析[14]结果显示, mpMRI在前列腺癌和临床有意义的前列腺癌诊断中的阴性预测值分别为82.4%和88.1%, 同样表明mpMRI在前列腺癌诊断中具有较大的价值。

绝大多数前列腺癌发生在外周带,占70%～75%; 移行带前列腺癌占20%, 中央带前列腺癌占5%。前列腺癌在T2加权成像(T2WI)上表现为正常高信号区域中出现局灶性低信号病灶,在扩散加权成像(DWI)上表现为高信号病灶(包括轻度、中度及明显高信号),在表观弥散系数(ADC)上表现为低信号病灶(包括轻度、中度及明显低信号),在动态对比增强(DCE)上表现为早期快速的局灶性强化。以上只是前列腺癌的明显病灶表现,有很多良性病变可以模拟癌症的表现,使诊断的特异性下降,例如在T2WI上,前列腺炎、瘢痕、萎缩也可以表现为低信号[15]; 在DCE上,前列腺炎、以腺体增生为主的良性前列腺增生也可以表现为早期快速强化[16]。mpMRI对前列腺癌病灶的检出优势使其可用于前列腺癌的诊断、定位、分期、治疗后随访,并可用于前列腺癌主动监测患者的复查和重复穿刺,也可以用于放射治疗、冷冻消融等局部治疗的定位,而且这一优势使其能够引导前列腺靶向穿刺活检。

2 mpMRI与TRUS认知融合前列腺靶向穿刺活检术的概述

mpMRI与TRUS认知融合前列腺靶向穿刺活检术是指患者穿刺术前先进行前列腺mpMRI检查,操作者于穿刺术前仔细阅读前列腺mpMRI检查的图像及报告,将可疑结节或可疑病灶在前列腺中的大致位置在大脑中进行空间定位,然后结合术中经直肠超声的实时动态图像,将2种图像形成认知融合,然后对可疑病灶予以靶向穿刺。操作医师的大脑是可疑病灶定位信息从磁共振传递到超声的媒介。该穿刺方法不需要额外的设备和影像融合软件,操作简单方便,容易在临床推广。

3 mpMRI与TRUS认知融合靶向穿刺活检术在前列腺初次和重复穿刺活检中的应用价值

杨进等[17]对202例初次接受前列腺穿刺活检的患者进行回顾性分析,所有患者行mpMRI检查时至少1个序列提示异常,所有患者均行系统穿刺12针联合认知融合靶向穿刺X针(12+X针),比较患者的单针阳性率,结果显示系统穿刺联合认知融合靶向穿刺较系统穿刺阳性率更高(42.1%、36.6%), 差异有统计学意义(P<0.05), 但该研究未进行前列腺特异性抗原(PSA)不同水平的分层比较。闫昆吾等[18]对185例初次接受前列腺穿刺活检的患者进行回顾性分析,与上述研究有所不同,此项研究患者分为2组,分别行系统穿刺12针、系统穿刺12针联合认知融合靶向穿刺X针(12+X针),并进行了不同PSA水平之间前列腺癌检出率的比较,研究得出系统性穿刺联合认知融合靶向穿刺对前列腺癌的检出率高于单纯系统性穿刺,并进一步得出该结论在PSA<10 ng/mL以及PSA在10～50 ng/mL时的差异均有统计学意义(P<0.05), 而对于PSA>50 ng/mL时, 2种穿刺方法对前列腺癌的检出率差异无统计学意义(P>0.05)。白红松等[19]比较了认知融合靶向穿刺和系统性穿刺的检出率,结果显示2种穿刺方法对前列腺癌的检出率无差异,并得出对于PSA<10 ng/mL、10～20 ng/mL的患者,2种穿刺方法仍无差异,只得出2种穿刺方法结合较单一穿刺方法可以提高前列腺癌检出率的结论。为了避免过度诊断和过度治疗,作者将关注点转移到发现那些初诊患者中临床有意义的前列腺癌。HAFFNER J等[20]对555例初次活检患者进行的一项前瞻性多中心配对研究分析显示,对于初次前列腺穿刺活检患者中临床有意义前列腺癌的检出,认知融合靶向穿刺的检出率较扩展系统穿刺更高,差异有统计学意义(P<0.05)。

在前列腺重复穿刺活检患者中,LEE S H等[21]回顾性分析了87例初次活检结果阴性且PSA异常持续升高的重复前列腺穿刺活检患者,所有患者均行系统穿刺12针联合认知融合靶向穿刺X针(12+X针),比较了认知融合靶向穿刺和系统穿刺的单针阳性率,结果显示认知融合靶向穿刺较系统穿刺单针阳性率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。一项纳入46项研究共4 657例患者的Meta分析[22]汇总了经会阴系统穿刺、经直肠饱和系统穿刺以及MRI引导下靶向穿刺这3种方法对重复前列腺穿刺活检患者的癌症检出率,结果显示MRI引导下靶向穿刺较经直肠饱和系统穿刺癌症检出率更高,差异有统计学意义(P<0.05), 而经会阴系统穿刺和经直肠饱和系统穿刺、经会阴系统穿刺和MRI引导下靶向穿刺之间的癌症检出率的差异无统计学意义(P>0.05)。SIDANA A等[23]对779例重复前列腺穿刺活检患者进行了回顾性分析,比较了MRI/TRUS软件融合穿刺活检和系统活检的穿刺结果,得出结论为系统性穿刺会随着重复穿刺次数的增多,对前列腺癌的诊断检出价值有所下降,而靶向穿刺的诊断价值不受穿刺次数的影响。曹海艳等[24]研究表明,在重复穿刺患者中,靶向穿刺比系统穿刺有更高的诊断价值。国外指南[25]推荐mpMRI引导的靶向穿刺活检应用于重复穿刺的患者中,并作为其首选的穿刺方法。

4 mpMRI与TRUS认知融合靶向穿刺活检术的优点和局限性

利用mpMRI进行认知融合靶向穿刺活检,与经直肠超声系统性穿刺活检相比的优势有: ① 靶向穿刺活检在提高临床有意义前列腺癌的检出同时减少临床无意义前列腺癌的检出[26]。② 靶向穿刺可以提高穿刺标本Gleason评分与根治术后标本Gleason评分的一致性。这在理论上也能找到相关依据,因为多项研究[27-30]发现ADC定量值与Gleason评分呈负相关,以及PI-RADS评分与Gleason评分呈正相关; 所以由多参数磁共振发现的可疑病灶与Gleason评分在理论上也具有相关性。RYAN J等[31]对115例患者进行回顾性分析,对系统穿刺和认知融合靶向穿刺标本的Gleason评分与根治术后标本Gleason评分进行了比较,得出认知融合靶向穿刺的Gleason评分升级较系统穿刺低,差异有统计学意义(P<0.05), 同时还得出系统穿刺联合认知融合靶向穿刺能更加降低最终的组织病理学升级率,较少发生前列腺根治术切除标本Gleason评分的上升。一项Meta分析研究[32]显示, TRUS系统穿刺活检与根治术后最终组织学分级一致性约为60%,约30%的患者发生组织学评分升级。因此,如何提高穿刺Gleason评分与根治术后Gleason评分的一致性也是临床需要解决的重要问题。

当然,认知融合技术也有局限性: ① 由于前列腺癌呈多灶性,单纯的靶向穿刺不能检测到所有的癌症病灶; ② 此项技术非常依赖于穿刺操作者的经验,具有较强的主观性,经验不足者的穿刺结果具有极大的不确定性; ③ 前列腺认知融合靶向穿刺活检主要检出那些经直肠超声检查阴性而mpMRI检查阳性的患者,但是mpMRI检查也有假阴性的可能[33-34]。有研究[35]报道了mpMRI对于临床有意义前列腺癌的诊断具有5%～15%的假阴性率,即mpMRI检查结果阴性不能完全排除前列腺癌的诊断的缺陷。正是因为认知融合靶向穿刺也有局限性,所以目前不能完全替代系统性穿刺,需要将系统穿刺与靶向穿刺相结合,结合2种方法的优点,互为补充,才能在提高前列腺癌穿刺阳性率的同时减少漏诊的可能性。