上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的影响因素分析

兰海河，邵林海，王亚佟，夏勇，赵超群，何宁

汉中市中心医院泌尿外科，陕西 汉中 723000

上尿路尿路上皮癌包括肾盂癌和输尿管癌，与膀胱癌同属尿路上皮癌，占全部尿路上皮癌的5%～10%[1]。上尿路尿路上皮癌是临床常见、复发率高且威胁患者生命健康的恶性肿瘤。根治性肾输尿管切除术和膀胱袖口状切除术是目前公认的治疗上尿路尿路上皮癌的标准术式，但术后仍有部分患者随访期间出现膀胱转移，在一定程度上增加了并发症发生风险，严重影响患者的预后[2]。上尿路尿路上皮癌存在明显的个体差异，如何对其进行危险分层，成为目前临床研究的热点之一[3]。相关研究数据显示，经手术治疗后的上尿路尿路上皮癌患者的5年特异性肿瘤死亡率为30%[4]。研究上尿路尿路上皮癌根治术后患者复发转移的影响因素，可为该疾病的诊疗提供依据[5]。本研究探讨上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年5月至2021年5月汉中市中心医院收治的上尿路尿路上皮癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识》[6]中上尿路尿路上皮癌的诊断标准；②经病理检查确诊为上尿路尿路上皮癌；③接受手术治疗，且术前未进行放化疗；④临床资料完整。排除标准：①发生肺、肝、骨等远处转移；②合并膀胱肿瘤；③行输尿管部分切除术等保守手术方式。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80 例患者，其中，男性50 例，女性30 例；年龄30～75 岁，平均（50.22±4.12）岁；肿瘤直径2～8 cm，平均（4.01±1.43）cm；体重指数16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

所有患者均行上尿路肿瘤根治术，不进行区域淋巴结清扫或扩大淋巴结清扫，仅在术前影像学检查怀疑淋巴结转移或术中见淋巴结肿大时进行扩大淋巴结清扫。所有患者均行术后辅助性膀胱灌注治疗，灌注药物：表柔比星（常用剂量30 mg）、吡柔比星（常用剂量30 mg）、丝裂霉素（常用剂量20 mg）、羟喜树碱（常用剂量20 mg），灌注方案：术后4～8 周，每周灌注1 次，之后每个月1 次，维持12个月。化疗药物通过导尿管进入膀胱，保留2 h。

1.3 观察指标

记录患者的一般资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、吸烟情况、肿瘤数目、肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤分级、淋巴结转移情况、术前输尿管镜检情况、手术方式等，分析上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的影响因素。对所有患者进行定期随访，术后2年内，每3 个月进行1 次膀胱镜检查，术后3～4年，每6 个月进行1 次膀胱镜检查，出现膀胱肿瘤定义为膀胱转移。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic 回归模型进行多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 根治术后膀胱转移情况

80 例患者随访7～60 个月，平均（37.34±5.16）个月，膀胱转移23 例（28.75%），未转移57 例（71.25%）。

2.2 上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移影响因素的单因素分析

不同性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤数目、术前输尿管镜检情况、手术方式上尿路尿路上皮癌根治术后患者的膀胱转移情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；吸烟、输尿管肿瘤、T3～4期、G3级、有淋巴结转移上尿路尿路上皮癌根治术后患者的膀胱转移率分别高于不吸烟、肾盂肿瘤、T1～2期、G1～2级、无淋巴结转移患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移影响因素的单因素分析

2.3 上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移影响因素的多因素分析

以单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，以上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移为因变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，吸烟、肿瘤位于输尿管、肿瘤分期为T3～4期、肿瘤分级为G3级、有淋巴结转移均是上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移影响因素的多因素分析

3 讨论

目前关于上尿路尿路上皮癌的发病机制还未明确，多认为与遗传、吸烟等多种因素有关[7]。由于上尿路尿路上皮癌的发病率相对较低，因此在疾病诊断和治疗策略方面还存在一定争议。虽然上尿路尿路上皮癌与膀胱癌均是发生于尿路上皮的恶性肿瘤，但前者在明确诊断时多已侵犯至肌层，接受根治术治疗后仍存在较高的复发转移率，预后较膀胱癌差[8]。近年来有研究致力于探讨上尿路尿路上皮癌术后患者膀胱转移的影响因素，主要包括肿瘤因素和患者因素，患者年龄、肿瘤分级、肿瘤位置等均是膀胱转移的影响因素，膀胱转移的诊断依赖于病理学检查，目前仍缺乏围手术期预测因素评估患者膀胱转移的大样本研究。

本研究结果显示，术后膀胱转移23 例（28.75%），未转移57 例（71.25%），吸烟、肿瘤位于输尿管、肿瘤分期为T3～4期、肿瘤分级为G3级、有淋巴结转移均是上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的独立危险因素（P＜0.05）。表明吸烟、肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤分级、淋巴结转移情况均是上尿路尿路上皮癌患者膀胱转移的影响因素，与相关文献报道的结果一致[9-10]。考虑上尿路肿瘤有多发倾向，保守手术治疗后复发率高达50%，因此肾输尿管切除术+膀胱袖口状切除术成为上尿路肿瘤的标准治疗方法[11]。本研究中手术方式不是上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的影响因素，与相关文献报道的结果一致[12]。既往有研究显示，吸烟者发生尿路上皮癌的概率是非吸烟者的3 倍，香烟烟雾中的芳香胺会被肾脏清除，对泌尿道有致癌作用[13]。本研究中，吸烟是上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的独立危险因素，原因可能与吸烟可诱发染色体改变、肿瘤蛋白p53基因突变及免疫系统失调等有关[14]。输尿管下端位置的肿瘤是导致膀胱转移的高危因素，这是由于输尿管肿瘤更容易散入膀胱，导致尿流率较高，腔内压力增大，进而易发生肿瘤细胞转移[15-16]。肿瘤分期与患者的预后密切相关，肿瘤分期较晚的患者术后复发转移的风险较高，病理分级较高的肿瘤患者，由于周边组织浸润，解剖结构不清晰，在一定程度上增加了手术难度，导致术后复发转移的风险较高[17]。相关文献报道，淋巴结转移既是无病生存期也是总生存率的负性预测因素[18-20]，本研究中淋巴结转移是上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的独立危险因素。本研究仍存在一定的不足：样本量较少、纳入研究时间间隔较短、未进行多时间段的研究。未来仍需加大样本量，进行多中心前瞻性研究。

综上所述，吸烟、肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤分级、淋巴结转移情况均是上尿路尿路上皮癌根治术后患者膀胱转移的独立影响因素。