感染性心内膜炎239 例致病微生物分布及其优势菌药物敏感差异性

郭昕卉，陈亮，郭强，张维福

1.济南市第五人民医院，山东 济南 250022；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

致病微生物感染心内膜或心脏瓣膜造成炎症即为感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）［1］。该病预后不理想［2］，有调查显示，感染性心内膜炎的住院死亡率约为7%，医院感染性心内膜炎患者的预后更差［3］。近年来，人口老龄化、心瓣膜退行性变，导致IE 患者增多；植入性器械、人工心瓣膜置换术、血液透析等增多，其发病率回升明显［4］。因此，该病引起医学领域高度重视［5］。

IE 有多种诊疗手段，主要诊断依据是血培养技术［6］。国内、外文献资料［7-10］显示：IE 的致病微生物主要是革兰阳性菌。但血培养阳性率较低，这直接影响临床抗菌药物的选择。本研究主旨在于了解本地IE 致病微生物分布、优势菌株及其药物敏感差异,为医治IE 提供优选抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

239例IE患 者来源于2018年1月至2021 年12 月期间山东第一医科大学第二附属医院和山东省济南市第五人民医院住院病例，男性106 例，女性133 例，年龄（52.6±7.4）岁，年龄范围35～79 岁。本研究获得山东第一医科大学第二附属医院和山东省济南市第五人民医院医学伦理委员会批准。

（1）纳入标准：①符合改良Duke［11］诊断标准且临床资料完备、齐全；②血培养结果阳性；③年龄28～90 岁。（2）排除标准：①不符合改良Duke［11］诊断标准或临床资料不完整者；②合并严重脑、肝、肾、肺等严重疾病者；③血液标本被污染者；④存在严重免疫抑制者；⑤入院前未经抗菌药物治疗者；⑥依从性差、拒绝合作者。

1.2 标本采集和致病微生物鉴定

所有患者在应用抗菌药物前，均采集20 mL 静脉血液标本，需氧瓶、厌氧瓶各注入10 mL。培养瓶在2 h 内放入梅里埃BACT/ALERT 3D 培养系统进行培养7 d，阳性标本用Phoenix.100 全自动微生物鉴定仪进行致病微生物鉴定。

1.3 药敏试验

按照《全国临床检验操作规程（第4 版）》［12］及美国临床实验室标准化尺度（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）［13-15］判定，分离菌株和质控菌株的药敏试验应用AMS 配套药敏进行。质控菌株同时进行K-B 法药敏试验。质控菌（国家药品生物制品鉴定所提供）为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎链球菌（ATCC49619）、肠球菌（ATCC29212）和铜绿假单胞菌（ATCC27853）。

1.4 统计学方法

采纳SPSS 22.0 统计软件处理数据，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IE 致病微生物分布

IE 患者中分离出致病微生物239 株（152 株革兰阳性菌、68 株革兰阴性菌、19 株真菌）。革兰阳性菌在所有病原菌中占比高达63.60%（152/239）,差异较大（P<0.05）构成优势菌株；草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌占比分别达51.97%（79/152）、28.29%（43/152）,在革兰阳性菌中构成优势菌株；大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌在革兰阴性菌占比较高42.65%（29/68）、19.12%（13/68）,在革兰阴性菌中构成相对优势菌株。见表1。

表1 致病微生物239株分布及构成比

2.2 革兰阳性优势菌对常用药物敏感差异性分析

药物敏感性试验结果显示，草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素不敏感（耐药率91.14%、88.37%），两者对利福平、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺均敏感（敏感率分别为96.20%、98.34%、100.00%、100.00% 和95.35%、97.67%、97.67%、100.00%），仅32.56%金黄色葡萄球菌对氨苄西林敏感。见表2。

表2 革兰阳性优势菌株对常用药物敏感差异［例（%）］

2.3 革兰阴性相对优势菌对常用药物敏感差异性分析

药物敏感性试验结果显示，大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌对头孢唑啉、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林敏感性差（耐药率大于50.00%，分别为93.10%、75.86%、72.41%、58.62% 和100.00%、84.62%、92.31%、69.23%），两者对环丙沙星、美罗培南、亚胺培南均敏感（敏感率分别为96.55%、100.00%、100.00%和92.31%、92.31%、100.00%），大肠埃希菌对庆大霉素敏感、鲍氏不动杆菌对庆大霉素敏感性相对较差。见表3。

表3 革兰阴性优势菌株对常用药物敏感差异［例（%）］

3 讨论

IE 的症状复杂，表现形式多样，该病病灶较为隐蔽，给临床带来较大困难。同时也可能伴有自身免疫疾病，这对该病的诊断干扰较大［16］,该病发病率及致死率均较高［17］。确定IE 优势致病菌分布、选取敏感抗菌药物治疗，对该病的预后至关重要。对阳性标本菌种分离鉴定及药敏实验后，能有效指导其临床用药，进而促进病原菌的清除，使病情得到良好控制。

革兰阳性菌是造成感染性心内膜炎产生的主要致病菌。研究发现［10］，IE 病原菌中革兰阳性菌株至少占到45.0%，革兰阴性菌株及真菌菌株比例多低于5.0%。本研究显示，分离出的239 株致病微生物，革兰阳性菌在所有病原菌中占比高达63.60%，远高于革兰阴性菌（28.45%）、真菌（7.95%），构成优势菌株；草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌占比分别51.97%、28.29%，在革兰阳性菌中构成优势菌株；大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌在革兰阴性菌占比较高42.65%、19.12%,在革兰阴性菌中构成相对优势菌株。与文献报道基本相符［10］。最近几年来，有报道［18-19］厌氧菌、条件致病菌感染有上升趋势，需引起高度重视。

抗菌药物的敏感性研究在临床工作中极其重要，决定患者的预后。研究发现：草绿色链球菌对青霉素耐药，对左氧氟沙星、利福平、莫西沙星耐药率较低，对万古霉素、利奈唑胺不耐药；金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄西林、头孢唑啉耐药率较高，对利福平、莫西沙星、万古霉素耐药率较低，对利奈唑胺不耐药；大肠埃希菌对头孢唑啉、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林耐药率较高，对阿米卡星、环丙沙星耐药率较低，美罗培南、亚胺培南不耐药；鲍氏不动杆菌对头孢唑啉、头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林耐药率较高，对环丙沙星、美罗培南耐药率较低，亚胺培南不耐药。与既往报道结果相一致［20］。

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［21］抗菌药物分级管理原则结合IE 致病微生物分布、确定优势菌株及其药物敏感差异性，建议药物敏感试验未报告之前，排除药物禁忌，治疗由革兰阳性菌引起的IE 可优先选用左氧氟沙星、利福平；治疗革兰阴性菌引起的IE 可优先选用环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星。