《医学启源》治法探讨

杜志慧,余江维*,谭世雨,左金兰

(1.贵州中医药大学 基础医学院,贵州 贵阳 550025;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550025)

张元素,字洁古,生于易水河畔,后世谓之易水学派创始人。“深阐轩岐秘奥,参悟天人幽微。言古方新病不相能,自称家法。辨药性之气味、阴阳、厚薄、升降、浮沉、补泻、六气、十二经,及随证用药之法,立为主治、秘诀、心法、要旨。”[1]善用理法治病,不拘泥于古方,谨遵经旨灵活化裁加减。从脏腑标本寒热虚实辨证,以五运六气归纳发病病因。根据药物气味厚薄阴阳分“药类法象”,以“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”论述升降浮沉,指导辨证用药。

1 对疾病病因认识

1.1 三感之病

三感之因为《素问·阴阳应象大论》云:“天之邪气,感则害人五脏;水谷之寒热,感则害于六腑;地之湿气,感则害皮肉筋脉”三个因素[2],即天、地、人三层次。张从正对张元素天、地、人三感之因作了详细论述:一是三感之因的内涵,认为“天之六气,风暑火湿燥寒;地之六气,雾露雨雹冰泥;人之六味,酸苦甘辛咸淡”[3];二是因邪气性质决定发病部位,“天邪发病,多在乎上;地邪发病,多在乎下;人邪发病,多在乎中”[3];三是对治法进行详细论述,认为“邪气处之三,而出之亦三也。诸风寒之邪,结于皮肤之间,藏于经络之内,可汗出而之;风痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之;寒湿痼冷,热客下焦,在下之病,可泄而出之。”[3]治法为依据病位受感层次不同,将三感邪气归结为汗、吐、下三种治法。《灵枢·百病始生》云:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒。喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤下。三部之气,所伤异类,喜怒不节则伤脏,脏伤则病起于阴也;清湿袭虚,则病起于下;风雨袭虚,则病起于上,是谓三部。”[4]除三感受邪,疾病还有内、外之别,内有喜、怒、忧、思内耗气血伤于脏,外有风、寒、清、湿因机体虚弱伤于腑、表。天之六气、地之六气、人之六味属于外在因素,七情属于内在因素。内、外因均为外邪扰乱人体气机,是为不正之气。

1.2 四因之病

四因之病依据“气动与否”,分为“始因气动和因气不动”两大类。“气动”为运气之变动[1]。张从正在《儒门事亲·卷十》摄要图里将运气之变动分为:“太易、太初、太极、太始、太素”“太易未见气也;太初为气之始也;太始为形之始也;太素为质之始也。”[3]发病部位有“内、外”“有、无”之别,依此分为“始因气动而内有所成者”“始因气动而外有所成者”“因气不动而病生于内”“因气不动而病生于外”四种类。

始因气动,在人体,于内表现为“积聚癥瘕,瘤气、瘿气、结核,狂瞀癫痫”,于外表现为“痈肿疮疡,疥癞疽痔,掉瘛浮肿,目赤熛胗者痓,胕肿痛痒”;因气不动,在人体,于内表现为“留饮癖食,饥饱劳逸,宿食霍乱,悲恐喜怒,想慕忧结”,于外表现为“瘴气魅贼,虫蛇蛊毒,蜚尸鬼击,冲薄坠堕,风寒暑湿,斫射刺割”[5]。

气机从无到有的运行规律为:其一,太易为未见其气阶段,为未至而至,病由“是动”生,“是动”病为经脉之气的异常变动,机体有所失衡发生的病变[6]。“病者气之所感也”,属于感而初发或感而未发阶段。其二,太初,气之始也。为运气变动阶段,天之邪气受邪,感则害人五脏。其三,太极为运气正常,人之邪气受邪,感于水谷之寒热。其四,太始为形之初始,开始成形的过程,受邪于地之湿气,害人皮肉筋脉肌肤。其五,太素为“质之始也,所生病为血之所成”,血之所成为有形之物的凝结。由三感之病“五脏实而不能满,六腑满而不能实”及“地之湿气感则害人皮肉筋脉肌肤”的生理特性,为四感之因的临证治疗明确方向。

1.3 五郁之病

《医学启源》根据五行与五脏对应关系,论述五郁之病。认为“木郁之病,肝酸木风;火郁之病,心苦火暑;土郁之病,脾甘土湿;金郁之病,肺辛金燥;水郁之病,肾咸水寒。”[5]五郁之病,对人体产生影响,表现为“诸风掉眩,皆属肝木;诸痛痒疮疡,皆属心火;诸湿肿满,皆属脾土;诸气膹郁病痿,皆属肺金;诸寒收引,皆属肾水”[5]。在用药上,张元素根据药物升降浮沉,认为“肝胆:味辛补,酸泻;气温补,凉泻。心小肠:味咸补,甘泻;气热补,寒泻。脾胃:味甘补,苦泻;气温热补,寒凉泻。肺大肠:味酸补,辛泻;气凉补,温泻。肾膀胱:味苦补,咸泻;气寒补,热泻”[5]。木火欲升浮,金水欲沉降。肝心为温热补,肺肾为凉寒补。脾胃位中央,以温热补,寒凉泻。比如肝欲散,以辛补之,以酸泻之。用川芎辛温发散滞气,白芍味苦,性平,微寒,可柔肝酸泻除坚积。体现《黄帝内经》“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”[2]的治疗思想。

2 六气主治的标本治则

元素重视标本,将每一脏腑分为标本两式,并称:“大凡治病者,必先明其标本。标者末,本者根源也。”标本同阴阳均为对立的概念。如脏为本,腑为标,脏腑在内为本,经脉浮络在外为标,先受病为本,后感病为标[7]。

六气指厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水。

2.1 厥阴风木

大寒至春分,厥阴风木在位,与人体肝相应。本病见诸风引起“诸风眩运,僵卧强直惊痫,两胁肿痛,胸胁满痛,呕血,小腹疝痛,癥瘕,女人经病”的症状。标病见:“寒热疟,头痛吐涎,目赤面青多怒,耳闭颊肿,筋挛卵缩,丈夫疝,女人少腹肿痛阴病。”[5]治则:“有余泻之,不足补之,本热寒之,标热发之。”对应治法见表1。

表1 厥阴风木治则

2.1.1 有余泻之 实则泻其子,可通过甘味泻心方式,“心欲软,急食咸以软之;用咸补之,甘泻之。”心欲软,食甘味可以让气机变得壅实,和心的本能相反,故以此为泻法。气血阻滞,肝为厥阴风木,邪气可御风而行。通过行气破滞,活血破血,搜风及重坠风痰的方式驱邪外出。

2.1.2 不足补之 补母,肾为肝之母,补肾即为补肝。通过滋补肾之阴阳使肾精充足。肾精得充,滋水得以涵木。补气补血,“肝欲散,急食辛以散之;以辛补之,酸泻之。”补气药为辛甘发散为阳条达舒畅气机;补血药为酸敛之品为静药,用量过大易出现壅滞,补血同时应兼以补气或微量活血药。

2.1.3 本热寒之 本热为肝欲散,气机太过疏散得酸则敛,佐以咸味软坚,一柔一敛,邪热加快透散;另用苦寒清热,亦为本热寒之的治法。

2.1.4 标热发之 邪气在表,辛温解表,开腠理解肌引邪出表。邪气在半表半里,苦平解郁,辛甘发散,和解少阳。

2.2 少阴君火

春分至小满,为少阴君火在位,与人体心相应。本病见:“诸热瞀瘛,惊惑谵妄烦乱,啼笑詈骂,怔忡健忘,自汗,诸痛痒疮疡。”标病见:“肌热,畏寒战栗,舌不能言,面赤目黄,手心烦热,胸胁满,痛引腰背肩胛肘臂。”[5]治疗:“火实泻之,神虚补之,本热寒之,标热发之。”对应治法见表2。

表2 少阴君火治则

2.2.1 火实泻之 实则泻其子,“土位之主,其泻以苦”,以苦寒泻脾胃,脾胃一虚,心火得清。气热血热:心火克伐肺金,火气停聚上焦。肺金受伤,“治上焦如羽,非轻不举”。以甘温补肺气,肺气得助心火自息。此为甘温除大热治法;若火气聚于下焦,苦寒泻火兼以淡渗通利。治以通水道,寓通于泻;血热以凉血;心包有痰热,重坠化痰兼以清热。

2.2.2 神虚补之 补母,木生火,肝虚火无所生。酸以助火,辛以舒畅,滋肝化源。气虚血虚,阳气动于清明之间。清阳之气不足,以温阳补心佐以淡渗达到升清降浊的目的;甘温补血佐入辛温通滞,以防滞涩。

2.2.3 本热寒之 以泻火、凉血两法。泻火应分虚实,虚则甘寒,实则苦寒。

2.2.4 标热发之 心主血脉,邪气入脉,辛温升散兼以苦下。

2.3 少阳相火

小满至大暑,为少阳相火在位,与人体胆相应。本病见:“口苦,呕苦汁,善太息,心中澹澹,如人将捕之,目昏,不眠。”标病见:“寒热往来,痁疟,胸胁痛,头额痛,耳痛鸣聋,瘰疬结核马刀,足小指次指不用。”[5]治疗:“实火泻之,虚火补之,本热平之,标热和之。”对应治法见表3。

表3 少阳相火治则

2.3.1 实火泻之 肝的余气溢之于胆,聚而成精,胆被称为“中精之府”。胆气主升,胆有实火,以酸味使气机收敛,加以苦寒降逆使胆火肃降。

2.3.2 虚火补之 胆虚不足以升,以温补肝经气血为主。

2.3.3 本热平之 本热为火邪,以苦平之味降虚火,重坠之品镇之以胆怯。

2.3.4 标热和之 邪在半表半里,入里化寒,出表即热。症见往来寒热和之以柴胡剂。

2.4 太阴湿土

大暑至秋分,为太阴湿土在位,与人体脾相应。本病见:“诸湿肿胀痞满,噫气大小便闭,黄疸痰饮,吐泻霍乱,心腹痛,饮食不化。”标病见:“身体跗肿,重困嗜卧,四肢不举,舌本强痛,足大指不用,九窍不通,诸痉项强。”[5]治疗:“土实泻之,土虚补之,本湿除之,标湿渗之。”对应治法见表4。

表4 太阴湿土治则

2.4.1 土实泻之 泻子,土气壅实,肺气不利,以辛透之。吐法和下法,“其高者因而越之,其下者引而竭之”,痰饮食积阻滞,根据所居位置因势利导。

2.4.2 土虚补之 补母,辛温助阳,稍佐淡渗之品,健脾运湿。补气补血,气为阳,补气以助阳之法,如健脾益气及芳香燥湿;寒湿困脾血不得运,以甘温健运脾阳。

2.4.3 本湿除之 可用燥中宫的方式苦温燥之;或水为湿之源,祛湿所以利小便,以洁净府的方式淡渗利之。

2.4.4 标湿渗之 风能胜湿,以开鬼门的方式,运用风药,湿从表透。

2.5 阳明燥金

秋分至小雪,为阳明燥金在位,与人体肺相应。本病见:“诸气膹郁,诸痿,喘呕,气短,咳嗽,上逆,咳唾脓血,不得卧,小便数而欠,遗矢不禁。”标病见:“洒淅寒热,伤风自汗,肩背痛冷,臑臂前廉痛。”[5]治疗:“气实泻之,气虚补之,本热清之,本寒温之,标寒散之。”对应治法见表5。

表5 阳明燥金治则

2.5.1 气实泻之 泻子,肺实利水,淡渗以泻膀胱,水利肺气得以畅通。除湿,胃中痰湿凝滞,痰湿上注于肺,有碍肺气宣发,土实所以肺实。治以中焦脾胃化痰利湿。泻火,肺畏火,君火及相火旺,均宜热者寒之,以甘寒之品清热。通滞,邪气有余,痰饮滞涩气机。治以理气化痰。

2.5.2 气虚补之 补母,“脾欲缓,急食甘以缓之,以苦泻之,甘补之”。甘温益脾。润燥,阳明燥金主令,火刑肺金易燥,虚火上越,润以甘寒。敛肺,“肺欲收,急食酸以收之”,久咳气机散漫不收,酸收以补,敛以生津。另若内伤日久气血散漫,邪未尽退不宜酸收,恐内陷于里。

2.5.3 本热清之 观其实火虚火,以苦寒泻实,甘寒润虚。

2.5.4 本寒温之 形寒饮冷伤肺,肺恶燥,脾恶湿。清肺太过生湿,使脾伤肺气壅滞,温脾即温肺。

2.5.5 标寒散之 邪气侵犯肺表,见为表寒,治以辛温解表。

2.6 太阳寒水

小雪至大寒,为太阳寒水在位,与人体肾相应。本病见:“诸寒厥逆,骨痿腰痛,腰冷如冰,足胻肿寒,少腹满急疝瘕,大便闭泄,吐利腥秽,水液澄清清冷不禁,消渴引饮。”标病见:“发热不恶热,头眩头痛,咽痛舌燥,脊股后廉痛。”[5]治疗:“水强泻之,水弱补之,本热攻之,本寒温之,标寒解之,标热凉之。”对应治法见表6。

表6 太阳寒水治则

2.6.1 水强泻之 肾无实邪,实为泻膀胱水。泻子,木为水之子,风火相扇,炼液成痰涎,以苦寒之法峻下祛风逐水,去壅缓急即为疏肝。泻腑,以甘平微寒淡渗利水。

2.6.2 水弱补之 补母,补肺生水,以甘平微寒益肺气。补气补血,火强火弱皆伤气。火强则热,火弱则寒。火强以苦寒,火弱以辛温补火,大队佐甘寒化源;补血以滋阴温肾,益精补血。

2.6.3 本热攻之 少阴内里郁滞易产生“三急下”症状[8],元素谓少阴阳明合病,热结于阳明耗肾水,急攻折下救阴。

2.6.4 本寒温之 肾水被寒邪侵犯,真阳消亡,急用辛热之品顾护肾阳。

2.6.5 标寒解之 少阴病在经络。解表不可大汗,需温少阴寒水,引邪至太阳。

2.6.6 标热凉之 寒邪入里甚久,久酿成热,自内而发,表现为身热不恶寒。治疗以苦寒甘,清热泻火生津。

3 六气用药分类与五脏补泻

《黄帝内经》云:“味为阴,味厚为纯阴,味薄为阴中之阳;气为阳,气厚为纯阳,气薄为阳中之阴”“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴;咸味通泄为阴,淡味渗泄为阳。”[5]张元素通过描述阴阳之气将中药划分为五大类。

“酸苦咸平”为阴中之阳的“风升生”类。“辛甘温热”为纯阳“热浮长”类。本气平淡兼“寒热温凉”“辛甘咸苦”为“湿化成”类。“辛甘淡平寒凉”为阳中之阴的“燥降收”类。“酸苦咸寒”为纯阴的“寒沉藏”类。

五脏补泻虚实用药,张元素喜用钱乙方举例。如肝实证之钱氏泻青丸(当归、龙胆草、川芎、山栀子、羌活、防风、大黄),根据“实则泻其子”,以“寒沉藏”之龙胆草、栀子、大黄清泄心肝之火,再加以“风升生”之防风、川芎、羌活发散风邪,“湿化成”之当归补养肝血。此方虽为泻法,实为泻中有补。

肝虚证之钱氏地黄丸(熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、白茯苓、牡丹皮)。根据虚则补其母,用“寒沉藏”之熟地、山萸肉滋补肾阴;虚火上炎,肝火克伐脾土,用“燥降收”的牡丹皮清虚火,“湿化成”的山药健脾补气,用“燥降收”泽泻、茯苓淡渗利水,此方虽为补法,实为补中有泻。其余四脏皆用此法,不再一一赘述。

4 结论

本文对张元素《医学启源》的治法从理、法、方、药角度进行总结,认为人受天、地、人三个病因层次的影响,从运气的角度将人体的疾病分为“始因气动而内有所成者”“始因气动而外有所成者”“因气不动而病生于内”“因气不动而病生于外”四类。《灵枢·脉度篇》云:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休,故阴脉荣其脏,阳脉荣其腑,如环之无端,莫如其纪,终而复始,其流溢之气,内灌脏腑,外濡腠理。”[4]百病所生,皆因人体受邪,气动所致。具体到五脏,则以五郁论病。风寒湿燥火对机体产生寒热虚实的影响,依据药物的寒热温凉,结合气机升降浮沉,把药物归结为“风升生”“热浮长”“湿化土”“燥降收”“寒沉藏”五类对脏腑的寒热虚实进行补泻。