益肾强督通络汤联合西药治疗强直性脊柱炎临床研究

郝文婕,李应宏,张宇杰,王 沛,李振清,李 霞

(武威肿瘤医院 中西医结合科,甘肃 武威 733000)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是脊柱关节炎中发病率较高的一种疾病,常以特异性指标人类白细胞抗原-B27(Human leucocyte antigen-B27,HLA-B27)阳性为最终确诊的重要指标[1]。正常人群中仅有5%会检测出HLA-B27阳性,而已明确患有脊柱关节炎患者中90%以上HLA-B27可检测为阳性。强直性脊柱炎主要表现为中轴关节受累,其次为骶髂关节炎,同时还可见附着点炎、外周关节炎等。该病有一定遗传性,青年男性发病率相对较高,老年发病亦有,大部分老年性AS多长期误诊为腰椎疾病。该病发病缓慢,病程较长,若得不到良好控制,会导致骨骼变形,难以恢复,最终致残,影响患者情绪、生活质量,甚至整个家庭。本研究主要围绕强直性脊柱炎的中医治疗,并根据长期研究经方的心得体会,自拟治疗强直性脊柱炎的方剂益肾强督通络汤,并进一步观察其在治疗强直性脊柱炎的临床疗效。结果显示:益肾强督通络汤内服和外敷治疗强直性脊柱炎疗效确切,且能显著改善强直性脊柱炎患者的临床症状和中医证候积分,降低患者炎症反应,改善生活质量,提高生存信心,增加家庭幸福感。现将研究结果阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2022年3月在甘肃省武威肿瘤医院中西医结合科和风湿免疫科就诊的西医确诊并中医辨证为肾虚督寒络瘀证的102例强直性脊柱炎患者,将愿意服用中药及局部外敷治疗的纳入治疗组,不愿意服用中药及局部外敷治疗的纳入对照组,其中治疗组纳入患者52例,对照组纳入患者50例。治疗组52例中男性40例,女性12例,年龄15～61岁,平均年龄(40.83±15.96)岁,病程6～245月,平均病程为(150.69±80.86)月;对照组50例中男性39例,女性11例,年龄16～62岁,平均年龄(41.34±16.52)岁,病程7～250月,平均病程为(152.32±81.98)月,两组患者一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[2]关于AS的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中关于AS的中医证候诊断标准和《常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治》[4]关于AS活动期督寒肾虚络瘀证辨证要点:腰骶部、臀部、胯部、膝关节、踝关节、足跟部等关节疼痛、僵硬、屈伸不利,行走坐卧不能,畏寒喜暖,手足不温,得温痛缓,腰酸腿困,夜间痛甚,舌质淡暗,舌底脉络迂曲,苔薄白,脉沉细。

1.3 纳入标准

①年龄>18岁;②中医辨证为督寒肾虚络瘀证者;③病情处于活动期;④近1个月未服用改善病情药物;⑤自愿加入本次研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有其他结缔组织疾病者;②合并有心、肝、肾疾病损害并影响药物代谢者;③合并各类肿瘤性疾病者;④妊娠或哺乳期女性;⑤在治疗期间因各种原因不愿配合完成并提前结束研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 对照组采用常规西医治疗,包括柳氮磺吡啶肠溶片(生产公司:上海信谊天平药业有限公司;生产批号:09190913),0.75g/次,3次/日,饭后30min口服。

1.5.2 治疗组 治疗组患者在对照组治疗的基础上加用益肾强督通络汤内服和外敷治疗。自拟益肾强督通络汤处方如下:独活15g、炙黄芪30g、党参15g、淫羊藿15g、白术9g、熟地黄15g、杜仲30g、当归9g、川芎9g、怀牛膝15g、桂枝12g、葛根18g、青风藤15g、蜈蚣2条、海风藤15g、白花蛇2条,鸡血藤15g、炒白芍30g、土鳖虫6g、知母12g、防风9g。寒湿甚者加附子、细辛等温阳散寒止痛;湿热甚者加生薏苡仁、木瓜等清热利湿;血瘀甚者加三七、乳香、没药等活血化瘀。用法:中药冷水煎服,每日1剂,分煎两次,浸出药液约600mL,分三次服用。外用塌渍方法:为内服中药分煎两次盛出后,将剩余药渣装入大小约20cm×40cm的棉袋或布袋中,扎紧袋口,放置疼痛部位(注意塌渍药物温度,防止烫伤皮肤),每次约30min,1次/2日;若四肢末端关节疼痛,将剩余药渣加水约1 000mL煮沸,待温度降至40℃,浸泡关节,每次约30min,1次/2日。

1.5.3 注意事项 两组治疗均以12周为1个疗程。在治疗期间,两组患者必须保持良好的作息习惯,在治疗期间按时服用药物,不得自行随意停药、换药或更换药物剂量。治疗期间若疼痛明显加重不可耐受,可服用双氯芬酸钠缓释片,100mg/次,1次/d,饭后30min空腹,并做好相应记录。治疗期间患者可适当进行锻炼,防止过激运动。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 临床疗效评价 参照文献[5]:显效为中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少>70%,且≤95%;有效为中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少>30%,且≤70%;无效为中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少≤30%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.2 炎症指标 治疗前、治疗结束时检测ESR(红细胞沉降率测定)、CRP(C反应蛋白)指标。

1.6.3 专科检查评分 颌柄距、胸廓扩张度、Schober试验、指地距、枕墙距。

1.6.4 病情活动指数 病情活动指数参照文献[6]标准执行:BASDAI评分(Bath AS病情活动指数)、BASMI评分(Bath AS计量指数)、BASFI评分(Bath AS功能指数)。

1.6.5 放射学评价 根据病情选择X线/CT/MRI检查。

1.6.6 安全性评价 治疗前、治疗结束完善血常规、肝功能、肾功能检测。治疗过程中若出现头晕、胸闷、心慌、过敏等症状,进行如实详细地记录,并分析原因。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗后临床疗效比较

治疗后治疗组及对照组总有效率分别为96.15%、82.00%,治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 (n)

2.2 两组治疗前后专科检查评分和中医证候积分比较

治疗后治疗组颌柄距、指地距、枕墙距和中医证候积分均较明显低于对照组(P<0.05),胸廓扩张度、Schober试验指标均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后专科检查评分和中医证候积分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后病情活动指数比较

两组患者治疗后的BASDAI评分、BASMI评分和BASFI评分均较治疗前明显改善(P<0.05),且治疗后治疗组的各项评分均比对照组显著改善(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后病情活动指数评分比较 分)

2.4 两组患者治疗前后炎症指标比较

两组治疗后的ESR和CRP水平比较均较治疗前明显降低(P<0.05),治疗组治疗后的炎症指标均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后炎症指标比较

2.5 放射学评价

因此次研究时间为12周,时间相对较短,治疗组与对照组在治疗前、治疗后比较,影像学差别不大,故未进行统计。

2.6 安全性评价

治疗前、后完善血常规、肝功能、肾功能检测,均未发现有异常及肝肾功能损伤。治疗过程中两组患者均未出现头晕、胸闷、心慌、过敏等症状,故最后评判两组安全性均较好,未再进行进一步统计分析。

3 讨论

中医将强直性脊柱炎归在“痹症”范围内,上世纪80年代焦树德教授将强直性脊柱炎称为“尪痹”,为特痹之一。焦树德教授经过多年对中医经典的研究及对临床工作的探索,更是认为“大偻”与强直性脊柱炎更为贴切[7]。“大偻”之“大”一指人体最大支柱——脊柱,二指患者病情之深重。“大偻”之“偻”意为曲背,“曲”为尚直不直而屈曲,或为当屈不曲而僵直,说明了该病的主要症状;“背”指背、腰、骶部,说明该病发病部位。溯源“大偻”之名,首见于《黄帝内经》,《素问·生气通天论篇》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”此条经文说明当人体阳气受损,筋脉失去阳气的濡养,导致经脉拘急,不能屈伸,日久则背驼不能伸张,而为“大偻”。又有《素问·痹论》曰:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”此条经文描写的是肾痹所致脊柱屈曲畸形,高耸过头,不难发现,大偻日久损伤五脏及肾,导致脊柱畸形,足萎不用,亦为此症[8]。

现代医学将强直性脊柱炎归为自身免疫性疾病,即免疫介导的炎症性疾病。其主要病理表现为肌腱骨附着点炎。AS主要侵犯中轴关节,初次发病多见腰骶部疼痛,病变范围逐渐由下至上,椎体之间因附着点炎的发展,逐渐出现纤维性融合,导致整个脊柱硬化、强直。AS还可侵犯外周关节,以髋关节为主,可表现为一侧或两侧髋关节间断性疼痛,髋关节病变早期多不明显,患者可行X线/CT/MRI等影像学检查发现[9]。AS归为自身免疫疾病,自身免疫系统中特异性免疫细胞(T细胞及B细胞)身前都是骨髓多能干细胞,结合中医基础理论“肾主骨生髓”,可以认为特异性免疫源于肾;非特异性免疫是网状内皮细胞,该细胞遍布全身,无处不在,相当于中医所说的“正气”,正气充盈于体内,才可抵抗外邪[10]。以上理论更进一步说明强直性脊柱炎是人体自身免疫调节异常所致。

本研究治疗组运用自拟方剂益肾强督通络汤(独活15g、炙黄芪30g、党参15g、淫羊藿15g、白术9g、熟地黄15g、杜仲30g、当归9g、川芎9g、怀牛膝15g、桂枝12g、葛根18g、青风藤15g、蜈蚣2条、海风藤15g、白花蛇2条,鸡血藤15g、炒白芍30g、土鳖虫6g、知母12g、防风9g)是基于经方三痹汤、桂枝芍药知母汤和桂枝加葛根汤加减而成。方中独活祛风除湿、通痹止痛为君药;臣药为杜仲、淫羊藿和怀牛膝益肾壮督,黄芪、党参和白术健脾益气,熟地、当归和川芎养血和血,桂枝、葛根、三藤舒筋通络止痛;佐药白芍、知母柔筋缓急止痛,蜈蚣、白花蛇和土鳖虫祛风通络止痛;使药为防风解表祛风,散寒止痛,防风与黄芪、白术共为玉屏风散,有益气固表功效,配合白芍加强缓急止痛之功。现代药理研究发现,本方中补益类药物如黄芪、党参、杜仲、牛膝等药可改善人体内网状内皮细胞功能,通过改善非特异性免疫提高人体的免疫能力[11];活血化瘀药物如当归、川芎、鸡血藤具有改善微循环,降低血管阻力的功效,可以发挥止痛功效[12];祛风散寒药如独活、桂枝、防风、葛根具有抗炎、消肿、镇痛的功效[13]。全方共奏益肾强督通络之功。为方便取药,本研究创新运用益肾强督通络汤内服和中药渣塌渍,可快速发挥温经通络止痛的功效。中药塌渍疗法主要是运用“热胀”的原理,温热药物作用于患处,使患处肌肤毛孔扩张,药物经腠理入内,起到温通经络、活血化瘀、解痉止痛的功效[14]。

本研究结果表明,治疗组和对照组总有效率分别为96.15%和82.00%(P<0.05),表明益肾强督通络汤联合西药治疗强直性脊柱炎具有较好的临床疗效。治疗后治疗组的颌柄距、指地距、枕墙距和中医证候积分均较明显低于对照组(P<0.05),且胸廓扩张度、Schober试验指标均明显高于对照组(P<0.05),表明益肾强督通络汤能够显著改善强直性脊柱炎患者的临床症状。治疗后治疗组BASDAI评分、BASMI评分和BASFI评分较对照组明显改善(P<0.05),进一步表明益肾强督通络汤能够显著改善强直性脊柱炎患者的临床症状体征。治疗后治疗组的炎性指标(ESR和CRP)水平明显低于对照组(P<0.05),表明益肾强督通络汤能够明显控制强直性脊柱炎患者的炎性指标。

综上所述,益肾强督通络汤治疗强直性脊柱炎疗效显著。临床中对已明确诊断的患者,应早期运用该治疗方案,尽早缓解不适症状,减轻患者痛苦,改善生活质量,提高患者生存信心,增加家庭幸福感,临床上值得大力推广。