药师参与腹股沟淋巴漏的治疗管理实践

2023-06-16刘培培

赣南医学院学报 2023年4期

刘培培

（赣南医学院第一附属医院，江西赣州 341000）

淋巴漏（Lymphorrhea）是一种罕见但严重的并发症，可发生在各种外科手术后，如胰十二指肠切除术、胸腹食管切除术、腹股沟淋巴结切除术和肾输尿管切除术等［1］。手术操作是导致腹股沟淋巴漏的主要因素，腹股沟淋巴网的病变也可导致淋巴囊肿或淋巴漏。淋巴管的损伤会导致富含蛋白质的淋巴液外渗，最终发生淋巴漏，其发生率为2%～15%［2］。淋巴漏可导致患者住院时间延长、伤口感染、低蛋白血症、免疫缺陷、体液流失、再次手术等并发症，严重者因感染导致脓毒性休克甚至危及生命［3］。本文为1例外阴癌术后并发腹股沟淋巴漏的患者，药师凭借自身专业理论知识与临床实践经验，参与保守治疗后患者康复出院，现予以报道，以期为临床医师和药师带来启示。

1 临床资料

1.1 现病史患者，女，56岁，体重50 kg，身高160 cm，BMI 19.5 kg·m-2，于30年前发现外阴肿物，伴外阴瘙痒，近2个月肿物增大并伴疼痛。外院予以外用药物（具体药物不详）治疗后，病情未见好转入住我院妇科。体格检查：阴蒂见一大小约3 cm菜花样肿物，距尿道口约2 cm。入院后完善相关检查，于入院第7天在全麻下行“机器人辅助经大腿皮下双侧腹股沟淋巴结切除术+外阴广泛局部切除术”，静脉血栓栓塞症（Venous Tthromboembolism，VTE）评分4分（高危），术后给予禁食、补液、抑酸、抗炎、抗感染、化痰、抗凝等对症治疗。术后第7天，双侧腹股沟无明显肿大，负压封闭引流（VSD）引流液量为22 mL，予以拆除VSD改为加压包扎；术后第8天，右侧腹股沟可触及一大小约5 cm包块，皮肤呈青紫色，左侧腹股沟可触及一大小约6 cm囊性包块，临床考虑淋巴囊肿；术后第9天行“彩超引导下右侧腹股沟引流管置入术+左侧腹股沟囊肿置管引流术”；术后第15天（入院第22天），右侧腹股沟引流管引出45 mL淡黄色清亮液体，左侧0 mL，予以拔除左侧腹股沟引流管；入院第31天右侧腹股沟引流管引出185 mL淡黄色清亮液体，乳糜试验结果阴性，经过临床药师会诊协助制定治疗方案并参与治疗过程后，入院第41天患者最终康复出院。

1.2 实验室检查血生化：谷草转氨酶（AST） 39 U·L-1，其余相关指标均无明显异常。

1.3 入院诊断外阴癌。

1.4 淋巴漏治疗过程于入院第7天在全麻下行“机器人辅助经大腿皮下双侧腹股沟淋巴结切除术+外阴广泛局部切除术”，术后第7天，双侧腹股沟无明显肿大，VSD引流液量为22 mL，予以拆除VSD改为加压包扎；入院第31天，临床医师予以清创引流后，右侧腹股沟引流管仍引出185 mL淡黄色清亮液体，乳糜试验结果阴性，申请临床药师会诊，药师会诊后建议予以禁食禁水、皮下输注奥曲肽抑制胰腺外分泌、消化液、淋巴液分泌等对症处理，减少淋巴液漏出，必要时（禁食超过5～7天）予以全肠外营养支持治疗，临床采纳；入院第36天右侧腹股沟引流管引流液0 mL（图1），予以拔除引流管后未出现腹股沟区肿大或囊肿，同时予以口服整蛋白型肠内营养粉剂（逐渐增至目标量1日1罐）营养支持治疗；入院第41天，患者痊愈出院。

图1 右侧腹股沟区淋巴漏引流量变化图

2 讨论

2.1 淋巴漏外阴癌根治性切除术后最常见的并发症好发部位是外阴和腹股沟区［4］。腹股沟区域容易发生淋巴漏，因为大约有10～20个淋巴结位于腹股沟的股三角，淋巴结由细的淋巴分支相连，在解剖腹股沟时很容易被破坏。手术部位的广泛解剖与分离导致淋巴管受损、局部淋巴结的肿大与淋巴管径的增粗、淋巴液回流的增加和淋巴管扩张、切口感染和手术时间较长等均可能导致淋巴漏。该例患者在全麻下行“机器人辅助经大腿皮下双侧腹股沟淋巴结切除术+外阴广泛局部切除术”，术中切除左侧腹股沟淋巴结14个，右侧腹股沟淋巴结12个，是此次引发淋巴漏的因素之一。同时有文献报道［5］，静脉压升高也是发生淋巴漏的主要原因之一，存在下肢深静脉血栓的患者其术后并发腹股沟淋巴漏的发生率高达83.3%。患者术后出现双下肢小腿疼痛，右下肢水肿，复查下肢深静脉超声提示下肢静脉肌间血栓。除此以外，腹股沟淋巴结疾病、营养状况差、类固醇治疗、糖尿病和透析均是发生淋巴液漏和延迟愈合的危险因素［6］。腹股沟淋巴漏的主要临床表现为腹股沟区切口间断或持续流出清亮或淡黄色液体，术后1周内出现切口局部渗出或引流出淋巴液［≥50 mL·（24 h）-1）］超过5天，通过足背内侧皮下注射亚甲蓝后，溢液或包块内液体呈蓝色即可确诊淋巴漏并定位［7］。根据严重程度可将淋巴漏分为A、B、C三个等级：A—术后淋巴漏持续5～10天，且无其他并发症；B—术后持续淋巴漏≥10天或需要干预的淋巴囊肿；C—需再次手术的淋巴漏［8］。

淋巴漏可引起相关并发症，如低蛋白血症、免疫缺陷、局部或全身感染，从而导致患者住院时间延长，经济负担加重。预防淋巴漏的发生及并发症有以下几种方法，如腹股沟斜切口代替垂直切口、术后使用负压敷料、高危患者行预防性肌瓣手术、或经皮内固定术［9］。防止淋巴渗漏的主要措施之一是在最初的腹股沟淋巴结清扫时保护淋巴管，这需要在手术时使用手术镜确保淋巴管的充分显示，然后在直视下进行缝合结扎。对于垂直的浅表淋巴结，最好由外侧到内侧进行腹股沟剥离。

许多学者致力于寻找好的治疗淋巴漏方法，但到目前为止，仍然没有相关指南、专家共识推荐，淋巴漏的主要治疗方法除了卧床休息和固定外，一般采用保守治疗方案、放射治疗。手术治疗是在保守治疗失败时采用，包括淋巴管结扎或淋巴囊肿切除术。66%～77%的患者通过保守治疗可痊愈，保守治疗包括饮食控制（高蛋白、低脂肪、中链甘油三酯饮食）、禁食和全肠外营养；药物应用（生长抑素类似物、血管收缩剂胰脂肪酶抑制剂、利尿剂、中草药）；穿刺术，硬化疗法，加压敷料等［10］。KALMAN P G等［11］在一项关于淋巴漏的回顾性研究中发现，尽管保守治疗的患者感染率更高，但保守治疗和手术治疗淋巴漏的效果没有差异。当引流液＜50 mL·（24 h）-1，可判断为淋巴漏保守治疗成功，治疗疗程大约为2周［6］。负压创伤治疗（Negative Pressure Wound Ther⁃apy，NPWT）的作用机制是在初次清创后持续予以负压吸引，产生的负压可减少淋巴流量，促进伤口底部产生肉芽组织，预防或清除感染，实现伤口愈合。NPWT可以作为保守治疗失败后一种有效的替代方案［12］。生长抑素是一种由14～28个氨基酸组成的肽激素，自从1990年被用于治疗术后淋巴漏以来，在淋巴漏输出量高的患者中非常有效，其机制尚不清楚。生长抑素受体分布在胰腺、血管组织和胃肠道等不同区域，甚至胸导管的平滑肌细胞，因此推测生长抑素可能通过诱导血管内平滑肌细胞收缩，抑制胃、胰、肠系统的分泌和吸收，降低淋巴液和内脏血流量，降低肝静脉压力梯度，最终使淋巴流量减少［3］。有报道称［10］乳糜池和胸导管中50%～90%的淋巴液来自肠道和肝脏，禁食可使淋巴流量明显减少至1 mL·min-1，正常饮食恢复后可增加至200 mL·min-1以上。再次手术和选择性结扎淋巴管是治疗淋巴渗漏的另一种选择。在对17例经保守措施或手术治疗的淋巴漏患者的回顾性分析中，SCHWARTZ M A等［13］认为，与保守治疗相比，手术结扎淋巴管是治疗术后腹股沟淋巴漏的最佳方式，可降低住院时间、并发症的发生率，减少复发。基于以上资料，药师会诊后建议临床给予患者禁食，皮下注射奥曲肽处理后，患者淋巴引流量明显减少，最终康复出院。

2.2 药学监护与管理治疗药物药学监护：①奥曲肽作为生长抑素的类似物之一，具有更长的半衰期，广泛应用于淋巴漏的治疗，控制淋巴流效果显著。使用奥曲肽24～72 h后，淋巴管流出量急剧减少［11］。生长抑素的半衰期只有1～3 min，必须静脉注射，而奥曲肽具有较长的半衰期（2 h）和皮下给药的优势。由于奥曲肽对胰岛素和胰高血糖素分泌有抑制作用，应密切监测患者血糖变化［14］，药师告知患者及家属若在注射过程中出现头晕、乏力、冷汗等不适时应及时通知医生和护士。②整蛋白型肠内营养粉剂，营养均衡，能提供充足的能量，富含优质蛋白，不含乳糖，易消化，渗透压低，能较好避免乳糖性腹泻和渗透压性腹泻，改善患者营养状况［15］。告知患者及家属若在口服整蛋白型肠内营养粉出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等胃肠道不适时，及时告知医师和护士。