目标为导向的渐进性训练对髋关节置换术后患者康复疗效观察

路惠，丁荧，石隆燕，刘卫琳，徐志鹏

（江苏仪征市人民医院康复科，江苏 扬州 211400）

髋部粉碎性骨折、骨性关节炎等病变在老年人群中高发，保守治疗会限制髋关节活动，常丧失髋关节功能。髋关节置换术通过人工关节来代替病损的关节［1］，改善患者肢体疼痛、维持髋关节活动度、髋关节功能和提升患者生活质量［2］。髋关节置换术具有疗效明显、恢复快等优点［3］，容易被患者接受，是治疗老年髋部疾病的主要手段。积极术后康复介入有利于关节功能的早期恢复，可以减少相关并发症。在现行髋关节置换康复中，以目标为导向的渐进性训练具有明显的优势，该法将运动功能指标作为阶段性目标贯穿在康复训练的全过程中，循序渐进地改善患者运动功能［4］，可克服传统训练患者主观参与性的不足。为此，本研究将探索以目标为导向的渐进性训练对髋关节置换术后患者康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年4月—2022年3月于我院行髋关节置换手术60例患者随机分为研究组和传统组，各30例。研究组男13例，女17例，年龄43～92岁，平均（72.50±12.02）岁；其中股骨头坏死6例，股骨颈骨折24例；体重指数（BMI）22～26，均值（23.73±1.70）。传统组男10例，女20例，年龄57～94岁，平均（74.55±8.92）岁；其中股骨头坏死4例，股骨颈骨折26例；体重指数（BMI）21～26，均值（23.80±1.69）。两组在年龄、性别、疾病类型、体重指数（BMI）方面差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

纳入标准：①均存在关节病变；②符合髋关节置换术适应证；③既往无髋关节置换史；④沟通正常，对相关训练不抵触；⑤术式对象均知晓研究内容，并签订知情同意书，且本院伦理委员会已批准。

排除标准：①严重认知障碍或精神疾患，不能配合训练的患者；②生命体征不稳定，如高热、严重心力衰竭等；③术后出现严重并发症不能耐受康复如并发急性脑梗死、下肢深静脉血栓、严重的体位性低血压等；④不能完成术后随访的患者。

1.2 方法 两组患者均在术后1～2天内进行康复干预，传统组患者常规康复干预，研究组在行常规干预的同时行目标为导向的渐进性训练。

1.2.1 传统组方法 患者常规康复干预，包括手术后早期踝泵运动、饮食指导、卧位下的关节活动度训练；遵医嘱指导患者进行体位转移训练：助行器辅助下坐站训练和步行训练等。

1.2.2 研究组方法 在行常规干预的同时行目标为导向的渐进性训练。

1.2.2.1 手术前 ⑴治疗师指导患者在健侧肢体上掌握肌力训练基本动作：①股四头肌等长收缩：患者采用平卧位，在膝盖处垫毛巾，向下压膝盖保持此动作10 s后放松，10 s后重复此动作；②踝泵运动：指导患者在膝关节伸直状态下踝关节背屈，注意足跟离床尾15～20 cm，保持此动作10 s后放松，10 s后重复此动作。⑵日常生活能力训练：健腿支撑下的挺髋动作练习，卧位转移练习。⑶围手术期宣教：手术后康复的流程、术后体位、禁忌动作和助行器的准备等。

1.2.2.2 手术后1～3 d ①肌力和关节活动度训练：患者采用平卧位，治疗师指导术侧股四头肌、臀肌进行等长收缩，每个5～10 s，每组10个，每次1～2组，每天2次。踝泵运动：治疗师指导患者做踝泵运动，每个3～10 s，每组10个，清醒状态下每次2～3组；协助患者被动进行90°内的屈髋运动和助力下术侧髋关节外展训练，每组10个，每次1～2组。②日常生活能力训练：以肘关节为支撑点的卧位转移练习。③平衡训练：监测血压情况下坐位1、2级平衡练习和借助助行器进行立位1级平衡练习：每次5～10 min，每天1～2次。④步行训练：教导患者进行患腿部分负重的站立练习和助行器辅助下的患腿迈步训练。治疗师帮助患者达到Harris评分≥50分的训练目标。

1.2.2.3 手术后3～7 d ①肌力和关节活动度训练（直腿抬高训练）：患者采用平卧，助力抬高30°～45°，康复治疗师根据患者的恢复情况，及时调整患者的训练次数和时间；协助患者被动进行90°以内的屈髋运动和术侧髋关节外展和内收到中立位训练，每组10个，每次1～2组。②日常生活能力训练：监护下患者床椅转移；监测血压情况下借助助行器坐下、站立的训练。③平衡练习：监测血压情况下借助助行器进行立位站立2级平衡训练，每次5～10 min，每天2次。④步行训练：康复治疗师监控下患者借助助行器进行短距离三点步行训练，先出助行器→再迈患腿→健腿跟上，重量放在健侧和助行器上。治疗师帮助达到患者Harris评分≥55分的训练目标。

1.2.2.4 手术后1～2周 ①肌力和关节活动度训练（患侧内收练习）：在患者双腿内放置软枕，教导患者双腿夹紧软枕，每组10个，每天4～5组；患者采用平卧屈髋屈膝练习，康复治疗师托住患者足跟部位和膝下进行屈髋屈膝的练习，避免内收或外旋，角度＜90°为宜，根据患者的恢复情况增加训练次数。②日常生活能力训练：实现床椅转移和独立起立、坐下。③平衡练习：治疗师监护下进行立位2级平衡练习，每次5～10 min，每天1～2次。④步行训练：康复治疗师监控下患者借助助行器进行短距离两点步行训练，先迈患腿→助行器，健腿跟上，重量逐步放至患腿。治疗师帮助达到患者Harris评分≥65分的训练目标。

1.2.2.5 手术后2周～1个月 ①肌力和关节活动度训练：采取等长抗阻的方法完成髋内外旋和提踵训练，每组10个，每天4～5组。②日常生活能力训练：监护下拄拐单腿负重上下阶梯训练，每次5～10 min。③平衡练习：治疗师监护下进行立位3级平衡，每次5～10 min，每天1～2次。④步行训练：康复治疗师监控下拄拐双足交替两点步行训练，先迈患腿和拐杖，再迈健腿和拐杖。治疗师帮助达到患者Harris评分≥70分的训练目标。

1.2.2.6 手术后1个月～3个月 完成对患者社区内自主步行、健侧肢体单腿下蹲式拾物、拄拐健腿上楼患腿下楼梯的训练练习，逐步增加髋屈角度（大于90°），达到患者Harris评分≥80分的训练目标。

1.3 观察指标 两组患者采用Harris量表［5］和Berg平衡量表［6］在术后1周、2周、1个月和3个月进行评分，测定患者10米步行时间［7］，经此判断各患者的步行能力和运动的速度，评估髋关节恢复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数资料采用n/%描述，组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用±s描述，多时点比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Harris评分对比 经重复测量方差分析，治疗后Harris评分随时间推移有显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组手术后1周、2周、1个月和3个月的Harris评分均高于传统组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者Harris评分对比/±s

表2 两组患者Harris评分对比/±s

组别研究组传统组χ2P n 30 30术后1周54.10±13.08 46.47±14.42 4.611 0.036术后2周67.63±10.48 61.13±11.30 5.335 0.024术后1个月72.93±6.62 69.23±7.05 4.390 0.041术后3个月84.10±7.57 78.77±5.35 9.938 0.003 F 121.990 120.820 P＜0.001 0.000

2.2 两组患者平衡功能评分对比 经重复测量方差分析，治疗后平衡功能评分随时间推移有显著上升（P＜0.01），且研究组手术后1周、2周、1个月和3个月的Berg评分均明显高于传统组，差异有统计学意义（P均＜0.01）。见表3。

表3 两组患者平衡功能评分对比/±s

表3 两组患者平衡功能评分对比/±s

组别研究组传统组χ2P n 30 30术后1周31.50±3.53 25.93±4.01 32.585 0.000术后2周37.73±3.53 31.83±3.61 40.923 0.000术后1个月42.57±2.45 36.73±3.56 54.698 0.000术后3个月47.57±2.33 41.93±3.95 45.318 0.000 F 190.161 187.020 P 0.000 0.000

2.3 两组患者10米步行时间对比 经重复测量方差分析，10米步行时间随时间推移显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。且与传统组相比，研究组手术后1周、2周、1个月和3个月的10米步行时间明显缩短，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组10米步行行走用时对比/s；±s

表4 两组10米步行行走用时对比/s；±s

组别研究组传统组χ2P n 30 30术后1周38.50±17.56 50.95±21.09 5.759 0.020术后2周25.93±13.77 36.48±19.88 5.913 0.018术后1个月16.70±8.68 25.07±14.06 11.450 0.001术后3个月12.43±5.73 16.33±8.67 5.344 0.025 F 37.401 61.595 P 0.000 0.000

3 讨论

髋关节病变发病率高，病变类型多样，如股骨头粉碎性骨折、股骨颈骨折和高位粗隆骨折，老年人群保守治疗不利于髋部功能恢复，且卧床常伴发肌肉萎缩、压疮、肺部感染及下肢静脉血栓形成等并发症，使患者生活质量明显降低［8-9］。髋关节置换术具有创伤小、恢复快等优点，是治疗老年髋部疾病的主要手段［10］，SuperPATH入路等微创髋关节置换术利用了臀中肌和梨状肌间隙，不切断任何肌肉、肌腱，保留了关节囊，最大程度地保护了髋关节周围“软组织封套”的完整性，患者能更早下地进行功能锻炼［11-12］，良好的预后充分调动了患者的主观能动性和积极性［13］。

近年来，在髋关节置换康复中，以目标为导向的渐进性训练具有明显的优势，并已在临床推广运用。研究显示以目标为导向的渐进性训练有利于髋关节置换术后的功能康复，可提高患者生活质量［14］，渐进式平衡训练可使髋关节置换患者平衡能力、活动能力以及跌倒效能等方面的康复速度和效果优于常规训练［15］，患者在髋部手术后实施有效的康复锻炼，可避免或预防关节粘连和废用性肌肉萎缩的发生［16］，同时可减轻疼痛感及降低并发症发生的风险［17］。以目标为导向的渐进性训练有利于加快髋关节置换手术康复进程［18］。

与既往研究相比，本研究对日常生活能力进行了渐进式的目标设置，增加了患者从卧到坐、坐到行走等转移训练方法，可提高患者在2周内Harris评估中的得分。另外，在观察指标方面，考虑到1～2周内的髋关节置换患者在体力和安全性的因素，使用10米步行时间作为早期患者步行的观察指标，这与以往研究中的6 min步行实验相比患者容易完成。在方法上，本次研究加入了针对性的“预康复”［19］和围手术期宣教，在患者的健侧肢体上教会患者术后需要训练的基本动作，减轻了常规训练方案中患者初次训练的心理恐惧，缩短康复周期［20］；本方案重视患者步行所需的下肢肌力训练，如股四头肌、臀肌、髋外展肌的渐进式训练，提高了患者的自主步行能力；髋关节置换患者进行渐进式平衡功能训练可以增强躯干的核心稳定，增加运动对下肢膝踝关节、足底的深感觉刺激，调动大脑神经对平衡功能的调节，治疗师向患者强调助行器的正确使用，在步行中预防跌倒和加强躯干稳定性；本方案按照患者步行、日常生活能力需求设置目标，较常规的训练方案量化了分阶段训练的时间节点、肌力训练目标、平衡能力、步行时间、Harris评分等具体目标，当目标实现后，可增强患者康复信心，配合后续康复训练措施，从而缩短髋关节功能恢复和社区步行的时间，并且在训练过程中遵循渐进性的原则，治疗前先了解患者对于训练耐受度，根据评分结果调整训练方案，让患者逐渐适应训练方案后，逐步增加训练强度。结果显示，两组患者在不同方法干预下，研究组在手术后的1周、2周、1个月和3个月的Harris评分、Berg评分以及10米步行的时间等都明显优于传统组。可见，早期渐进式的功能锻炼有利于髋关节置换术后的功能康复，可提高患者生活质量，说明以目标为导向的渐进性训练对于促进髋关节置换术后功能康复具有重要的临床意义。