时间观疗法对颌面创伤患者病耻感和心理弹性的影响

祝青 刘小娜 张慧 宦媛媛

随着我国工业化和现代化进程,交通和工业事故所致创伤逐年增加[1]。颌面创伤是常见的创伤类型,约占全身伤的10%～20%[2]。颌面创伤容易引起面部功能障碍,同时颌面手术难度大,术后常留下瘢痕,影响容貌美观,给患者带来沉重心理压力[3]。病耻感是指个体因罹患疾病而产生的内心耻辱体验,表现为因患病而感到标签化和污名化[4]。颌面创伤患者存在不同程度病耻感,进而引起社交隔离、高度抑郁、家庭关系恶化等一系列社会心理问题,严重影响患者身心健康。心理弹性是指个体面对逆境或压力性事件时依然能够积极面对并能良好适应的能力[6]。研究表明,颌面创伤患者常因容貌问题被孤立或歧视,使其心理弹性处于较低水平,加重了病耻感体验[5,7,8]。时间观疗法(time perspective therapy,TPT)认为情感、思维和行为都在个体心理时间段进行的,利用时间观的特点和方法可以对精神障碍患者进行针对性心理康复治疗[9]。目前,时间观疗法已应用于创伤后心理应激障碍、躁狂症、抑郁症等患者的心理康复[10,11]。因此,本研究将时间观疗法应用于颌面创伤患者,探讨对病耻感和心理弹性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以病耻感测评工具:社会影响量表(social impact scale,SIS)评分作为主要终点指标。假设2组样本量相等,按照2组均数的样本含量估算公式:n1=n2=2×[(tα+tβ)S/δ]2,S为总体标准差估计值,δ为两均数的差值。选取20例颌面创伤患者进行预实验,结果显示试验组SIS评分为(44.71±5.87)分,对照组SIS评分为(50.48±5.32)分。代入上述公式,计算每组样本量37例。加上15%失访率,最终每组增加至43例,总样本量86例。便利选取2021年1月至2022年1月南京大学医学院附属口腔医院收治的86例颌面创伤患者作为研究对象,按照随机数字表法分为试验组和对照组,每组43例。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准:①年龄≥18岁,男女不限;②经检查确诊为颌面部创伤;③SIS评分≥48分,即患者存在中度以上病耻感;④有正常阅读理解和语言交流能力,能够独立或在指导下填写问卷;⑤自愿参加本次研究。

1.2.2 排除标准:①合并颌面恶性肿瘤;②伴有身体其他部位伤残;③近6个月内经历重大创伤性事件,如离异、亲人去世等;④合并严重精神疾患。

1.2.3 退出标准:主动要求退出或失访。

1.3 方法

1.3.1 2组患者均实施颌面部创伤修复术并给予常规护理。①围术期护理。术前给予止血、清创、镇痛等常规护理,介绍创伤修复术的目的、效果及术后护理要点,同时给予饮食、沐浴、运动指导。向患者介绍创伤可能对容貌的影响,鼓励患者以积极心态面容貌改变。术中密切监测患者生命体征,积极预防术后并发症。②院外护理。出院前为患者建立随访病历。出院第1个月每2周电话随访1次,第2～3个月每月电话随访1次,了解患者伤口及周围皮肤恢复情况、睡眠情况以及心理状态,及时解答患者提出的相关问题,嘱患者定期返院复查。

1.3.2 对照组在常规护理基础上实施认知行为干预:①识别不良情绪。引导患者讲述创伤给自己带来的形象改变,鼓励患者通过角色互换、情感宣泄等方式抒发不良情绪。②正念放松。指导患者进行正念放松训练:缓解不良情绪和转移注意力。告知患者当受到不良情绪感染时,可通过正念放松训练进行疏导。③认知重建。向患者介绍颌面创伤的手术治疗方案及成功病例,提高治疗信心。④榜样力量。邀请外观恢复较好的患者分享自己的治疗经历和应对病耻感的经验,增强患者面对未来生活的信心。⑤情感支持。鼓励患者主动与病友或医护人员进行交流,减轻其孤独感。⑥家庭支持。回忆家庭曾经给予自己的帮助,让患者感受到来自家庭的支持和关爱。帮助患者制订一个可实现的“愿望清单”,积极迈出第一步。认知行为干预1次/周,共6次,30～45 min/次。患者出院后第1周进行首次干预,此后每周返院干预1次。

1.3.3 试验组在常规护理基础上实施时间观疗法,①组建干预小组。共5名成员,包括1名口腔颌面外科主治医师,3名病区护士和1名心理咨询师。时间观疗法主要由心理咨询师实施,病区护士协助;主治医师负责患者病情咨询、并发症处理;病区护士负责量表发放、资料收集。②制订干预方案。正式干预前,病区护士首先向患者发放津巴多时间观量表[12](Zimbardo time perpective inventory,ZTPI),评估患者时间观的类型特点和存在的问题。本研究针对患者存在的时间观问题,在文献调研、专家咨询的基础上初步形成时间观疗法干预方案,再通过预试验进一步完善方案。③实施干预。患者出院后第1周首次干预,此后1次/周,共6次,30～45 min/次。干预前1 d,与患者电话预约返院参加干预。研究小组提前熟悉患者诊疗情况、心理状态和(或)上次干预记录。干预过程中保持同理心,对患者描述的困境予以共情;当出现情绪剧烈波动情况,如哭泣、愤怒时,及时转移话题或进行放松训练,必要时需中止干预。见表1。

表1 时间观疗法干预方案内容

1.4 评价工具 (1)病耻感:采用中文版社会影响量表(SIS)[13],有社会排斥、经济歧视、社会隔离、内在羞耻感等4个维度,对应24个条目。每个条目按4级评分法逆向评分,1分代表“极为同意”,2分代表“同意”,3分代表“不同意”,4分代表“极不同意”。各维度评分相加为SIS总分(24～96分),得分越高代表病耻感水平越高。按照SIS得分标准,24～47分为轻度,48～71分为中度,72～96分为重度。本研究SIS在颌面创伤患者中Cronbach’s α系数为0.897,结构效度为0.781。(2)心理弹性:采用中文版心理弹性量表(CD-RISC)[14],包括坚韧、乐观、自强等3个维度,对应25个条目。每个条目按5级评分法,0分代表“完全不是这样”,1分代表“很少这样”,2分代表“有时这样”,3分代表“经常这样”,4分代表“几乎总是这样”。各维度得分相加为心理弹性总分(0～100分),得分越高代表心理弹性水平越好。本研究CD-RISC在颌面创伤患者中Cronbach’s α系数为 0.783,2周后重测信度为0.881。

1.5 资料收集 由接受统一培训的2名病区护士对患者进行问卷调查。分别于干预前和干预6周后,采用面对面的方式向患者发放问卷,填写时间控制在20～30 min。对患者提出的疑问采用统一指导语解释,填写完毕现场回收,检查问卷质量。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 干预过程中试验组2例退出,1例失访;对照组退出1例失访。2组患者性别比、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、经济收入、医保类型、致伤原因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者一般资料比较

2.2 2组病耻感比较 干预前2组SIS评分和差异(P>0.05)。干预后2组SIS评分均较干预前降低(P<0.05),且试验组社会排斥、羞耻感、社会隔离等维度评分和SIS总分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者SIS评分比较 分,

2.3 2组心理弹性比较 干预前2组CD-RISC评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组CD-RISC各维度评分和总分高于干预前(P<0.05),均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者CD-RISC评分比较 分,

3 讨论

3.1 时间观疗法可降低颌面创伤患者病耻感。本研究结果显示,干预后试验组SIS评分明显高于对照组,说明时间观疗法可有效降低颌面创伤患者病耻感水平。分析可能与以下原因有关:(1)颌面创伤后,患者外观发生了变化,同时部分患者存在语言不清、发音困难等问题,造成患者出现社会排斥心理[15]。时间观疗法促进患者增加亲社会行为,如参加家庭聚会、集体锻炼等,引导患者摒弃现有消极时间观,重新建立对现在更加满足地积极时间观,让其逐渐接受并融入社会。(2)在日常生活中,大众往往对相貌存在刻板印象,外界异样目光使得颌面创伤患者内心异常敏感,抵触和回避与他人交流,导致羞耻感增强[16]。时间观疗法通过引导患者回忆过去生活中美好和幸福的时光,在重温幸福地时光里逐渐淡化或消退耻辱感。郑子月等[17]结果显示试验组焦虑抑郁和内在耻辱感得分均明显低于对照组,证实时间观疗法可减轻患者焦虑、抑郁和耻辱感等不良情绪。(3)颌面创伤患者一旦出现面容塌陷或瘢痕等现象,可直接暴露在他人面前,容易导致患者丧失社会地位、挫伤自尊心和贬低自我价值,进而造成社会隔离[18]。时间观疗法在“超越未来时间观”中,引导患者意识到区分自己和问题,从正面角度看待自己和问题,并引导患者在积极情绪的氛围中改变消极自我定义。但是本研究中2组经济歧视维度评分差异无统计学意义,可能是因为本研究仅随访了6周,在创伤早期,患者注意力主要集中于创伤和外观,尚未过多关注经济状况。

3.2 时间观疗法可提高颌面创伤患者心理弹性。本研究结果显示,干预前2组患者CD-RISC评分分别为(47.18±6.03)分和(48.17±6.34)分,低于朱伟[19]报道,提示颌面创伤患者心理弹性处于较低水平,需进一步提高。此外,接受时间观疗法的试验组CD-RISC各维度评分及总分均明显高于对照组,说明时间观疗法可提高患者心理弹性水平,与丁凤娇等[20]报道结论一致。心理弹性作为保护性心理资源,当面临突发或创伤性事件时,可以通过提高韧性和积极性来改善对环境的适应能力。Jankowski等[21,22]证实,对创伤后患者实施时间观疗法,能促进患者识别和掌握自我情绪,及时调整心态,以适应突发创伤带来的不稳定情绪,增强克服疾病困扰的信心。与本研究结论一致。

对颌面创伤患者实施时间观疗法,能激发其积极心理转变,降低病耻感和提高心理弹性水平。