肠道准备关键时间点干预方式的实用性验证

田慧 侯冬藏 彭丽燕 马会会 何文英

随着现代临床医学诊疗技术的发展,电子结肠镜检查在临床应用越来越广泛,高质量的肠道准备是结肠镜检查成功的基本条件,其诊断的准确性和后期治疗的安全性与肠道清洁质量有直接关联[1]。在《中国消化内镜诊疗相关肠道指南》中将“慢性便秘、未按照要求进行肠道准备、伴有其他疾病、应用三环类抗抑郁药物或麻醉剂”等因素列为肠道准备失败的主要危险因素,多因素预测模型中分析显示,实际工作中由于肠道准备不够充分导致内镜视野受限,检查质量不佳的情况多有发生[2,3],提示充分的肠道准备对后期的诊断及临床治疗有显著性关联,如插管失败,延长置管操作时间,增加患者痛苦及医疗费,也为术后感染埋下了安全隐患[4]。因此,强化肠道准备方案对提高整体肠道准备质量至关重要。目前,临床上多采用低剂量的聚乙二醇(polyethylene glycol electrolyte,PEG)溶液作为结肠镜检查前的肠道检查药剂,PEG目前是国内外推荐的肠道准备清洁剂,但在临床使用中有患者发生恶心、呕吐等不良反应,导致无法完成肠道准备[5]。有研究显示,肠道准备的给药时间和开始肠镜检查的时间间隔对肠道准备质量有显著性影响,该间隔时间一般不超过7 h,而且最后一次服用时间与镜检的时间间隔不宜超过4 h,间隔时间过长、过短都不利于肠道准备,该时间点的把握要基于患者的体质和对泻药的耐受程度[6,7]。为进一步明确间隔时间点对肠道准备的影响,本研究采用关键时间点干预的方式对肠道准备患者进行督促、指导,为后期更好的把握肠道准备流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年6月在我院消化内镜中心行结肠镜检查肠道准备的患者120例为研究对象,按照肠道准备关键时间点是否给予指导性干预,随机分为观察组和对照组,每组60例。观察组中男38例,女22例;平均年龄(49.63±12.06)岁;对照组中男34例,女26例;平均年龄(51.64±10.84)岁。2组患者在性别比、年龄等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:接受肠镜检查;患者对检查药剂没有禁忌或者过敏史者;符合采用电子结肠镜检查指征;依从性良好,能遵从医务人员的指导,能在医务人员督促下完成检查前准备工作。

1.2.2 排除标准:有肠梗阻,肠道狭窄或者穿孔者;有严重肝肾功能障碍者;有凝血功能障碍者;对检查用药有过敏禁忌者;有影响肠镜检查的其他指征者。研究方案和知情同意书经医院伦理委员会批准,纳入研究的患者均知情并自愿签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 对照组:按照《中国消化内镜诊疗相关肠道指南》推荐药剂及剂量,所有被检查者在检查前1 d流质食物、低纤维饮食,检查当天禁食,早上6∶00开始口服复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药有限公司,规格68.56 g/袋)配制的等渗溶液,2袋溶于2 000 ml温开水中,首次服用800～1 000 ml,15 min服用1次,250 ml/次,2 h内服用完毕,服用期间,叮嘱患者保持适当运动,并轻柔腹部,以加快肠道蠕动,促进肠道粪便排出。

1.3.2 观察组:在对照组用药基础上安排专人负责指导患者肠道准备流程,确定检查时间点,即检查前1 d的8∶00、19∶00;检查前的4 h、1 h;并在各关键时间点以电话的形式指导并督促患者按时、按点、按量用药,对患者排便情况进行详细询问,评价患者是否严格遵守肠道准备流程,发现任何一环节不符合要求,要及时给予补救。所有入选患者的结肠镜检查安排在下午14∶00～15∶00完成。

1.4 肠道检查评价指标

1.4.1 肠道准备情况评价:采用波士顿肠道准备量表(boston bowel preparation scale,BBPS)对肠道准备情况进行综合评价,评估肠道左段(直肠+乙状结肠)、中段(横结肠+降结肠)、右段(升结肠+盲肠),并依照清洁程度进行评分,即0分:未彻底清除的粪便留存,严重影响观察视野;1分:仅能看清部分黏膜,有粪便或不透明液体残留,影响观察视野;2分:有少许粪便及液体残留,黏膜尚能清晰显示;3分:肠道内黏膜清晰可见,不影响诊断判别。整个肠道评分分值0～9分,分值越高代表肠道准备越充分,总分<6分或者任一结肠段评分<2分判定为肠道准备不足;每个患者检查完当场评分并回收BBPS量表[8],并记录肠道残留液体量。

1.4.2 肠道清洁指标及镜检时间比较:评价患者服药开始到排便至清水样所用的时间和镜检过程所需要的时间,包括进镜时间、退镜时间。

1.4.3 肠道准备期间依从性及用药不良反应情况评价:以肠道准备期间不遵守饮食宣教要求(饮食方面)、服药后运动时间低于30 min(运动方面)、服用药量不能低于总量的80%(用药方面)等情况判定为依从性较差。详细记录患者服药后不良反应发生情况,并对比不良反应发生率[9]。

1.4.4 肠道准备满意度评价及接受肠镜检查的意愿:采用Likert评分量表对患者肠道准备满意度评价及接受肠镜检查的意愿进行定量评分,按照1～5的顺序赋分,并按照非常满意、满意、一般满意、不满意、无法忍受进行等级排序。

2 结果

2.1 2组患者肠道准备评价及肠镜检查时间比较 观察组患者的肠道准备左段、中段与对照组比较,评分稍高,但差异无统计学意义(P>0.05);观察组右段评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者残留液体量明显少于对照组,肠道准备总评分及合格率均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肠道准备评价比较 n=60,

2.2 肠道清洁指标及镜检时间比较 观察组患者的排便至清水样所用的时间明显低于对照组,肠镜检查时进镜时间和退镜时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肠道清洁指标比较 n=60,

2.3 肠道准备期间各种依从性及用药不良反应情况评价 观察组患者依从性中饮食、用药、运动方面均较对照组好,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组不良反应发生情况中头晕、恶心、呕吐、腹痛、睡眠障碍等5个方面与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者肠道清洁依从性及不良反应情况比较 n=60,例(%)

2.4 肠道准备满意度评价及接受肠镜检查的意愿 观察组患者肠道准备满意度明显优于对照组,接受调查的患者有81.66%的患者愿意再次接受肠道准备工作,明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者肠道清洁效果比较 n=60,例(%)

3 讨论

为提高肠道准备效果,在临床工作中常采用联合、多次口服肠道清洁剂等方式。关于肠道准备的Meta分析显示,虽然采用多种方式来提高肠道准备,但临床实际应用时发现,仍有部分患者肠道准备还是不够充分,手术医师对肠道准备的满意度普遍不高[10,11];特别是老年患者,由于体质影响,患者大多肠蠕动慢、对肠镜检查认识不足、临检时配合度较低等因素,导致肠道准备不充分的发生率较高[12];再加之PEG溶液口感差,服用量较大,患者未能在规定时间段内服用完毕,多种因素影响了肠道准备效果。

理想的肠道准备必须具备以下特点:(1)不能对肠道黏膜造成损伤或者改变;(2)不能造成患者电解质的紊乱;(3)不能对患者造成任何不适,以至于影响后期的检查,但在实际肠道准备操作中难以达到理想的效果[13]。优良的肠道准备可使患部充分暴露,不但有利于肠镜的操作,因充分暴露的患部更有利于观察,对检查结果的判定也非常有利,而且优良的肠道准备可有效预防操作检查过程中对患者肠管的意外损伤、术中排便等意外情况发生,同时还能减轻患者术后出现便秘、腹胀等并发症的发生。

PEG为容积性泻药,水溶性较强,且具有等渗性、非吸收性和非分泌性;通过短时间内排空大量消化液,抑制肠道内容物水分吸收途径,使肠道内宿便软化并尽快排出,从而起到肠道清洗的目的,不影响肠道的吸收和分泌,临床使用安全性较高[14],但其容积性泻下作用导致饮水量较大、口感差,短时间内饮用大量水,患者的服用体验较差,患者隐瞒饮用量等情况导致难以达到肠道准备的要求标准,对检查结果造成一定的影响[15]。

患者在口服PEG时,如口服速度过快,短时间内大量等渗溶液进入胃内,可增加胃内压力,反射性引起患者恶性、呕吐、腹痛等情况,特别是对体质敏感的患者,大量的饮水可导致患者发生上述不适反应;若患者没有在规定时间内服药,则药物被小肠吸收时间延长,对胃肠蠕动的刺激作用降低,不能在规定时间内排空肠道,不能达到肠道清洁的目的。

2019年欧洲肠道内镜学会发布的肠道准备指南中[16],强烈推荐以下证据:肠道准备前1 d低纤维、低渣饮食(该项与国内肠道准备指南相一致);检查前加强宣教(指南中明确可通过电话、微信、短信、手册、小程序提醒等多种方式给予术前宣教);建议分次给药方案。

本研究中依据患者的实际情况,将术前宣教、关键时间点提醒等督促方式以电话形式进行沟通,并对肠道准备进行实时指导,从而实现依从性的提高和达到优质肠道准备的目的。对于肠道准备不充分的情况,国外的指南中也强烈建议在非禁忌的前提下1年内定期复查,避免肠道准备不足造成的遗漏病变风险,基本是与国内指南推荐一致,也适合国内检查的实际情况;所不同的是,新的国外指南中明确要仔细分析上次肠道准备不足的原因,施行个体化的指导建议,制定更为合理的肠道准备方案。关键时间点干预方式贴合患者实际情况,对患者肠道准备进行有效的干预,其临床实用性更强。

研究显示,观察组患者采用关键时间点干预的方式明显提高了患者肠道准备合格率(83.33% vs 63.33%,P<0.05),观察组患者排便至清水样所用时间及肠镜检查进镜时间和退镜时间均显著短于对照组,提示对关键时间点采取电话指导及督促的形式干预可有效提升患者依从性、提高肠道准备合格率;临床实践对比结果也证实采用关键时间点督促的形式具有较强的实用性,达成该成效与检查前的宣教、沟通密不可分。升结肠和盲肠是肠道准备相对较差的部位,肠道粪水容易在该部位残留,长时间的滞留,导致该部位也是临床上肠癌最易发病的部位;值得注意的是,多点干预的措施对升结肠和盲肠(右段)的清理效果显著,达到了彻底清理肠道死角的目的,有利于提高镜检的判断和后期诊疗方案的制定。观察组患者依从性和不良反应发生情况均优于对照组,提示多点式干预对肠道准备有积极意义。

本研究样本量的选取仅限本院消化内镜中心,研究结果代表性有限,在后期的研究中,会进一步扩大样本量,并进行多中心、多对照的调查,并逐渐完善研究代表性和结论的说服力。本研究中排除了可能对研究方法有干扰的其他类型患者,如伴随其他疾患、不同年龄段人群适应程度、不同性别人群的适应性等因素,在后期的研究中应扩大研究人群类型,逐步考虑纳入伴随基础病的患者。

综上所述,采用关键时间点指导性干预的肠道准备流程,可有效提高患者肠道清洁程度,助其顺利完成肠道准备;该指导性干预方案能高度契合结肠镜检查患者实际需求,便于实施推广,具有较好的临床应用价值。