基于ERAS理念的护理模式在多发伤术后的应用

郑婷婷 于秀婵 王雪梅 温鸿毅 王雅宁

多发伤是指交通事故、高处坠落、火灾等致伤因素导致机体≥2解剖部位损伤,常累计胸腹部、头颅、四肢等多个部位,并导致出血性休克、多器官功能衰竭等严重并发症,死亡率高[1,2]。目前,外科手术配合术后康复训练是治疗多发伤的主要手段,但术后并发症发生率高,预后不理想。研究表明,加速康复外科(ERAS)作为外科领域常用的围术期护理模式,能够优化各项护理措施,维持患者生理功能稳定,从而促进患者术后恢复[3,4]。本研究将ERAS指导的护理模式应用于多发伤术后患者,探讨其应用效果,旨在为多发伤的临床治疗提供新的护理干预模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年8～12月于我院行手术治疗的多发伤患者70例,随机分为2组,每组35例。对照组男20例,女15例;年龄18～56岁,平均(39.57±9.13)岁;致伤原因:交通事故20例,高处坠落9例,爆炸2例,刀伤2例,其他2例。试验组男22例,女13例;年龄22～60岁,平均(40.51±10.37)岁;致伤原因:交通事故18例,高处坠落10例,爆炸1例,刀伤4例,其他2例。2组性别比、年龄、致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①存在明确外伤史,经临床检查、X 线、超声及实验室检查诊断为多发伤,且均经手术治疗者;②患者及家属均知情同意。(2)排除标准:①重要脏器功能障碍者;②凝血功能障碍或其他手术禁忌症者;③合并严重代谢性疾病、恶性肿瘤患者;④认知功能障碍、精神疾病、依从性差者。

1.3 方法 (1)对照组实施常规护理模式,主要包括术前1 d禁食、禁水、备皮,术后指导患者进食半流质饮食,定期监测生命体征等。(2)试验组实施ERAS理念指导的护理模式。①术前:护理人员讲解ERAS理念、手术方案、手术效果及可能存在的风险、术后康复所需时间等,并根据患者心理状况和情绪给予针对性心理疏导,提高其对治疗和护理工作的依从性;②术中:选择全身麻醉或区域麻醉方式,尽量减少出血量,根据血流动力学指标给予补液或输血处理;③术后:常规卧床休息,口服抗凝、抗感染药物,并采用多模式联合镇痛;待肛门排气恢复后从进食流质饮食开始,逐渐过渡到正常饮食,指导患者早日进行康复训练。

1.4 观察指标

1.4.1 临床指标:比较2组首次下床时间、病灶愈合时间、总住院时间。

1.4.2 创伤严重程度、预后:分别采用创伤严重度(ISS)、急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分评估患者创伤严重程度和预后,评分越高代表创伤程度越严重,预后越差。

1.4.3 疼痛指标:采用视觉模拟量表(VAS)评估患者护理前后疼痛程度,评分越高代表疼痛程度越严重。抽取患者空腹静脉血5 ml,离心取上清,采用酶联免疫吸附实验测定患者护理前后血清疼痛因子[缓激肽(BK)、神经肽Y(NPY)、5羟色胺(5-HT)]水平。

1.4.4 焦虑抑郁程度:采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估患者护理前后焦虑、抑郁程度,评分越高代表焦虑抑郁程度越严重。

1.4.5 并发症发生率:比较2组伤口感染、下肢深静脉血栓、呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血等并发症发生率。

1.4.6 依从性:分为完全依从、部分依从、不依从。完全依从:患者饮食、服药、行为等与医嘱完全一致;部分依从:患者饮食、服药、行为等部分与医嘱一致;不依从:患者饮食、服药、行为等部分与医嘱完全不一致。依从性=完全依从+部分依从。

1.4.7 满意度:采用自制满意度调查问卷评估护理满意度,分为满意(>90分)、比较满意(80～90分)、不满意(<80分)。满意度=满意+比较满意。

2 结果

2.1 2组临床指标比较 试验组首次下床时间、病灶愈合时间、总住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床指标比较 n=35,d,

2.2 2组创伤严重程度、预后比较 2组护理前ISS、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后ISS、APACHEⅡ评分均较护理前降低(P<0.05),且试验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组创伤严重程度、预后比较 n=35,分,

2.3 2组疼痛指标比较 2组护理前VAS评分及BK、NPY、5-HT比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后VAS评分及BK、NPY、5-HT均较护理前降低,(P<0.05),且试验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组疼痛指标比较 n=35,

2.4 2组焦虑抑郁程度比较 2组护理前SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后SAS、SDS评分均较护理前降低低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组焦虑抑郁程度比较 n=35,分,

2.5 2组并发症发生率比较 对照组伤口感染3例,下肢深静脉血栓1例,呼吸窘迫综合征1例,弥漫性血管内凝血1例,并发症发生率为17.14%(6/35);试验组伤口感染1例,下肢深静脉血栓1例,并发症发生率为5.71%(2/35)。试验组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较 n=35,例

2.6 2组依从性比较 对照组完全依从13例,部分依从15例,不依从7例,依从性为80.00%(28/35);试验组完全依从16例,部分依从18例,不依从1例,依从性为97.14%(34/35)。试验组依从性高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组依从性比较 n=35,例

2.7 2组满意度比较 对照组满意13例,比较满意16例,不满意6例,满意度为82.86%(29/35);试验组满意15例,比较满意19例,不满意1例,满意度为97.14%(34/35)。试验组满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组满意度比较 n=35,例

3 讨论

多发伤是临床常见病、多发病, 多因车祸、高空摔落、火灾、打架斗殴等引起,患者伤情复杂,进展迅速,易并发休克、严重感染、多器官功能障碍等并发症,致死率和致残率高[5,6]。外科手术仍是治疗多发伤的主要措施,但由于患者存在多部位损伤,加之手术对机体造成的创伤,影响手术治疗效果及术后恢复。因此,在手术治疗的同时辅以科学、有效的护理措施能够最大程度的提高手术治疗成功率,降低并发症发生率及改善预后。

ERAS是目前外科领域广泛应用的全新护理模式,通过建立包括麻醉、营养、外科、康复等在内的多学科协作小组,为患者制定针对性、系统性、全面性护理措施,主要包括术前宣教、心理疏导、术中麻醉、保温、液体管理、术后多模式镇痛、康复训练等内容,旨在通过多学科合作促进患者术后康复,避免相关并发症发生,节省医疗资源[7,8]。本研究收集70例多发伤术后患者,实验组采用ERAS理念指导的护理模式,与实施常规护理模式的对照组相比,结果显示,实验组首次下床时间、病灶愈合时间、总住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。ISS评分是评估患者创伤严重程度的常用评分系统;APACHEⅡ评分能够反映患者死亡率,可作为预后评估的有效指标[9,10]。本研究显示,2组护理前APACHEⅡ、ISS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后ISS、APACHEⅡ评分均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后ISS、APACHEII评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果提示,ERAS理念指导的护理模式能够促进多发伤术后患者康复,缩短住院时间,改善患者预后,效果优于常规护理模式。

外科手术后急性疼痛对机体造成严重危害,不仅影响患者进食、睡眠和活动,还会导致营养不良、肺炎、神经病理性疼痛、人格改变等并发症,这些均是造成患者康复延迟、生活质量下降及医疗资源浪费的主要因素[11,12]。疼痛因子分泌增多是导致痛觉产生的直接因素,其中BK是致痛作用最强的疼痛因子,分泌增多可造成神经元兴奋性增高和痛阈降低[13];NPY是轴突末梢分泌的神经递质,可介导痛觉信号传递[14];5-HT不仅能够将痛觉信号由大脑皮层传递至中枢,还能增强痛觉感受器敏感性[15]。另外,持续、剧烈的疼痛容易导致焦虑抑郁情绪出现,对患者术后康复及预后造成不利影响[16,17]。因此,采取必要措施缓解术后疼痛,进而改善不良情绪对于提高治疗效果,促进患者康复十分重要。本研究发现,2组护理前VAS、SAS、SDS评分及BK、NPY、5-HT比较差异无统计学意义(P>0.05);2组护理后VAS、SAS、SDS评分及BK、NPY、5-HT均较护理前降低,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组护理后VAS、SAS、SDS评分及BK、NPY、5-HT低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明ERAS理念指导的护理模式应用于多发伤术后能够起到良好的镇痛效果,并改善患者不良心理状态。其原因如下:多模式镇痛能够减轻伤害性刺激对外周和中枢的敏感化,提高痛觉阈值,从而减少术后痛感;健康宣教与心理疏导能够增加患者对疾病、治疗措施及康复注意事项的认知,消除其焦虑、悲观、抑郁、急躁等常见负面情绪,进而改善患者心理状态。

由于多发伤患者机体免疫力低,且伤口大多处于开放状态,感染风险大。另外,手术操作易损伤血管内膜,加之患者术后卧床时间长,容易引起血流淤滞和血液粘稠度增高,导致下肢深静脉血栓形成。本研究中,试验组并发症发生率低于对照组,依从性和满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因在于ERAS理念指导的护理模式能够帮助患者在术后早期开始主动和被动康复训练,通过构建良好的护患关系提高其治疗依从性,积极主动的实施康复训练,从而降低了并发症发生率,并提高了患者满意度。

综上所述,ERAS理念指导的护理模式可促进多发伤患者术后恢复,减轻疼痛程度,改善焦虑抑郁情绪,并降低并发症并发率。与常规护理模式相比,ERAS指导的护理模式更有利于提高患者及家属的护理满意度,值得临床推广应用。