孕早期叶酸及细胞因子水平对妊娠期亚临床甲状腺功能减退患者妊娠结局的判定价值

王宪娟 何昆 李正川 修晨

妊娠期间,孕妇生理、激素、碘代谢改变会使甲状腺处于应激状态,从而引起亚临床甲状腺功能减退症,干扰妊娠[1,2]。妊娠期合并亚临床甲状腺功能减退症(妊娠期亚甲减)通常指促甲状腺激素(thyrotropin,TSH)水平>4.5～5.0 mU/L,而游离甲状腺激素水平正常的内分泌代谢疾病[3]。有调查显示,我国妊娠期亚甲减发病率为0.91%～6.05%,一般情况下无明显症状和体征表现,在无察觉情况下影响胎儿神经发育,增加不良妊娠结局风险[4,5]。TSH、叶酸参与机体代谢,对胎儿的神经、生长发育有着重要意义,国内外对TSH、叶酸在妊娠期亚甲减孕妇中的研究较多,认为叶酸参与TSH合成,其水平改变可影响母婴结局[6,7]。目前有学者推测认为妊娠期亚甲减发生和预后与自身甲状腺抗体参与细胞反应有关[8],但笔者发现国内外对细胞因子在妊娠期亚甲减孕妇中的报道较少。因此,本研究将选取TSH、叶酸、转化生长因子-β(TGF-β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)等细胞因子检测,旨在探讨早期叶酸及细胞因子妊娠期亚甲减孕妇妊娠结局判定价值,为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年1月我院收治的100例妊娠期亚甲减孕妇为研究组,年龄20～38岁,平均(29.83±4.41)岁;孕周8～13周,平均(11.15±1.68)周;体重指数20～26 kg/m2,平均(24.32±1.17)kg/m2;初产妇46例,经产妇54例;孕次0～4次,平均(1.82±0.72)次;产次0～3次,平均(0.67±0.29)次;收缩压100～130 mm Hg,平均(119.86±10.45)mm Hg;舒张压65～80 mm Hg,平均(70.65±7.81)mm Hg。另选我院同期健康正常孕妇50例为对照组,年龄20～36岁,平均(29.73±3.38)岁;孕周8～13周,平均(11.16±1.65)周;体重指数20～25.5 kg/m2,平均(24.28±1.13)kg/m2;初产妇21例、经产妇29例;孕次0～4次,平均(1.87±0.73)次;产次0～3次,平均(0.65±0.26)次;收缩压100～130 mm Hg,平均(117.92±10.33)mm Hg;舒张压65～80 mm Hg,平均(70.46±7.83)mm Hg。2组孕妇基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①观察组诊断标准参照美国甲状腺协会2013年妊娠期甲状腺疾病诊断和治疗指南[9];②经彩色超声检查为单胎且孕周为8～13周;③均知晓并同意本研究。(2)排除标准:①存在妊娠合并症、代谢性疾病、肝肾疾病者;②有自身免疫性、传染性疾病及甲状腺疾病史、甲状腺切除者;③存在凝血功能障碍、恶性肿瘤、精神异常者。

1.3 方法 妊娠期亚甲减孕妇接受饮食治疗,包括合理补充蛋白质、碘,控制脂肪摄入,均衡营养,保证充足睡眠,避免接触放射性碘剂,同时给予左旋甲状腺素钠片(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司,规格:50 μg)口服,1次/d,每个月检测甲状腺激素,然后医师根据孕妇检测水平调整药物剂量,恢复正常后停药。口服叶酸维B12片(上海上药信谊药厂有限公司,规格:叶酸5 mg,维生素B12 3.75 μg),3次/d,1片/次。

1.4 观察指标

1.4.1 比较2组孕妇TSH、叶酸、空腹血糖水平。取2组孕妇非空腹静脉血,离心后采用BIOBASE/博科全自动化学发光免疫分析仪BKI2200及试剂盒检测叶酸;采用鱼跃血糖仪测量孕妇清晨空腹血糖。

1.4.2 比较2组孕妇细胞因子,包括:TGF-β、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab。①TGF-β:采用莱尔生物TGF-β试剂盒检测,TNF-α采用科顺生物TNF-α elisa试剂盒检测,设置标准品孔和样本孔,加入标准品50 μl,空白孔不加溶液,待测样品孔先加样品稀释液40 μl,再加待测样品10 μl,100 μl的酶标试剂,37℃温育1 h,弃去液体,甩干,加入洗涤液,静置30 s后弃去液体,反复5次,拍干,每孔先加入50 μl显色剂A,再加入50 μl显色剂B,轻轻混匀,37℃避光显色15 min,加50 μl终止液,以450 nm波长依序测量各孔的吸光度。②hs-CRP:采用Boditech Med inc公司的i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪检测。③将检测缓冲液取出恢复室温,加入检测缓冲液,盖紧后混匀5次,滴加2滴样本混合液到反应板孔中,静置3 min后检测;IL-6:采用上海纪宁试剂盒(酶联免疫法)检测,将试剂盒取出后平衡到室温,设置待测样本、阴性对照、标准品,洗板3次加入100 μl 酶标本,在37℃温育1 h后弃去液体,甩干,加入洗涤液,静置30 s后弃去液体,反复5次,拍干,加入50 μl显色剂A、显色剂B,混匀后在37℃避光显色10 min,加入终止液50 μl,混匀后在450 nm下测定各孔吸光度数值。④采用西格生物TPO-Ab ELISA检测试剂盒检测TPO-Ab,设置标准品孔和样本孔,加入标准品50 μl,空白孔不加任何溶液,待测样品孔加样品稀释液40 μl和加待测样品10 μl,再加入100 μl的酶标试剂,37℃温育1 h,弃去液体,甩干,加入洗涤液,静置1 min后弃去液体,反复5次,拍干,每孔先加入50 μl显色剂A,再加入50 μl显色剂B,轻轻混匀,37℃避光显色15 min,加50 μl终止液,15 min内以450 nm波长依序测量各孔的吸光度。

1.4.3 比较2组孕妇不良妊娠结局,母婴不良妊娠结局包括产后出血、新生儿窒息、新、生儿肺炎、胎膜早破、羊水异常、早产等。

1.4.4 比较妊娠期亚甲减孕妇不同妊娠结局指标,包括年龄、体重指数、孕次、产次、血压、TSH、叶酸、细胞因子等。取2组孕妇空腹静脉血3 ml,以3 500 r/s离心10 min后取上清,用BIOBASE/博科全自动化学发光免疫分析仪BKI2200及试剂盒检测TSH、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状原氨酸(FT3)水平。另外取孕妇空腹静脉血5 ml,采用博科全自动生化分析仪BK-600检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇、三酰甘油。将空腹静脉血低温静置30 min后,在4℃ 下以3 000 r/min离心10 min,取血清,采用博科全自动生化分析仪BK-600检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)。

1.4.5 分析影响妊娠期亚甲减母婴结局的危险因素,采用Logistic回归分析。

1.4.6 分析叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及联合预测妊娠结局的价值,并绘制ROC曲线。

2 结果

2.1 2组孕妇TSH、叶酸、空腹血糖水平比较 与对照组比较,研究组孕妇TSH、水平较高,叶酸、空腹血糖水平较低(P<0.05)。见表1。

表1 2组孕妇TSH、叶酸水平、空腹血糖比较

2.2 2组孕妇细胞因子比较 与对照组比较,研究组孕妇TGF-β水平较低,TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab水平较高(P<0.05)。见表2。

表2 2组孕妇细胞因子比较

2.3 2组不良妊娠结局比较 研究组母婴不良妊娠结局总发生率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组孕妇不良妊娠结局比较 例(%)

2.4 妊娠期亚甲减孕妇不同妊娠结局各项指标比较 在100例妊娠期亚甲减孕妇中,15例母婴不良结局为不良结局组,85例母婴良好结局为良好结局组,不良结局组母婴TSH、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab、LDL-C、ALT、AST、GGT水平高于良好结局组,叶酸、TGF-β水平低于良好结局组(P<0.05)。见表4。

表4 妊娠期亚甲减孕妇不同妊娠结局各项指标比较

2.5 妊娠期亚甲减母婴不良结局的危险因素分析 将2组孕妇在各指标中具有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析,结果显示,叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6均是妊娠期亚甲减母婴结局的独立危险因素。见表5。

表5 妊娠期亚甲减母婴不良结局的危险因素分析

2.6 叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及联合预测妊娠结局的价值分析 叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及联合预测妊娠结局的曲线下面积AUC分别为0.778、0.698、0.718、0.645、0.914,结果显示,联合预测妊娠结局的曲线下面积AUC显著高于单独检测,差异有统计学意义(P<0.05),叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及联合预测敏感度分别为57.6%、61.2%、65.9%、43.5%、74.1%;特异度分别为86.7%、80.0%、80.0%、93.3%、93.3%。见表6,图1。

图1 叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及联合预测妊娠结局的ROC曲线

表6 叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及联合预测妊娠结局的价值分析

3 讨论

甲状腺属于成人最大内分泌器官,可分泌甲状腺激素,具有维持机体生长发育、新陈代谢、各系统功能作用,甲状腺功能异常可引发代谢紊乱[10]。女性妊娠期间甲状腺疾病的发病率较高,孕妇雌激素分泌水平大幅上升,肝脏甲状腺结合蛋白合成增加,结合血清甲状腺素,导致游离甲状腺素减少,造成甲减[11]。同时孕妇因环境、饮食、情绪、遗传等引起自身免疫甲状腺炎,造成妊娠期亚甲减,影响孕妇自身免疫,导致妊娠不良结局风险增加[12]。因此,早期通过各指标预测妊娠期亚甲减患者妊娠结局,积极采取治疗措施,对改善母婴结局具有十分重大意义。

妊娠期亚甲减孕妇主要表现在TSH水平异常,本研究中,妊娠期亚甲减孕妇TSH水平显著高于正常妊娠孕妇,与以往张斌忠等[13]研究相符。相关研究表示,妊娠期间孕妇TSH>6 mU/L可增加死亡风险,其水平越高,风险越大[14]。人体自身无法合成叶酸,需通过食物获取,而妊娠期亚甲减孕妇由于机体代谢、肠蠕动减慢,导致机体对叶酸吸收不足,进而导致叶酸水平降低,本研究发现,妊娠期亚甲减孕妇叶酸水平低于正常妊娠孕妇。正常情况下,甲状腺激素稳定,维持血糖在正常水平,妊娠期亚甲减孕妇因甲状腺激素分泌不足,导致血浆胰岛素水平降低,葡萄糖诱导胰岛素分泌增加,因此妊娠期亚甲减孕妇出现低血糖,空腹血糖水平显著低于健康孕妇。TGF-β利于组织修复、胚胎发育,可调节细胞生长、分化、免疫功能,抑制TNF-α、IL-6产生,调节免疫应答,参与炎症、免疫、生长调节,刺激其他细胞产生IL-6,加强炎症部位细胞浸润,损伤肝脏,增加hs-CRP合成。IL-6是免疫细胞作用于其它细胞产生的蛋白质,属于炎症反应重要介素,具有调节、促使免疫反应作用,同时也能刺激急性相关反应物产生,当机体出现炎症或是组织损伤时,浓度增加,参与机体全身炎症反应。hs-CRP是机体受到微生物入侵、机体受损后由肝细胞分泌合成蛋白,当机体受到感染时,其水平会明显升高,炎性反应结束后又迅速降低。本研究发现,妊娠期亚甲减孕妇TGF-β、TNF-α、IL-6、hs-CRP、TPO-Ab水平升高,与胡曼等[15]研究结果相似。TPO-Ab是甲状腺疾病重要血清标志物,影响甲状腺激素合成,妊娠期间免疫细胞浸润甲状腺,产生TPO-Ab,导致甲状腺受损,TPO-Ab分泌过多可诱发甲减[16,17]。

本研究中,妊娠期亚甲减孕妇母婴不良妊娠结局总发生率显著升高,不良结局母婴TSH、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab、LDL-C、ALT、AST、GGT水平高于良好结局母婴,叶酸、TGF-β水平低于良好结局母婴。主要原因为妊娠期孕妇机体增加脂类物质吸收和孕激素促进作用,造成生理性高脂状态,妊娠期亚甲减加重孕妇血脂代谢紊乱,同时妊娠期孕妇血液粘稠、氧化应激反应增加,诱导血栓形成,最终导致胎盘血管病变影响母婴结局,因此,不良结局母婴HDL-C水平较高。甲状腺激素分泌减少引起肝脏细胞间液积聚大量透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素以及水分,产生肝脏黏液性水肿,造成肝细胞损伤,导致肝功能异常。甲状腺激素对机体三磷酸腺苷水平具有维持作用,而三磷酸腺苷影响酶从细胞内溢出,妊娠期亚甲减孕妇三磷酸腺苷减少,酶从细胞内溢出增多。此外,甲减作为自身免疫性疾病,产生自身抗体并激活细胞毒性T淋巴细胞对肝脏进行攻击,使肝细胞凋亡、坏死,甲减还可引起血流动力学改变、水电解质紊乱,导致肾脏排泄功能受损,多种因素共同作用,导致肝功能异常,造成胎盘胎膜缺血、缺氧、营养不良,进而影响妊娠结局,因此不良结局母婴肝功能指标ALT、AST、GGT水平较高。在本研究中,结果显示为叶酸是妊娠期亚甲减母婴结局的独立危险因素,提示叶酸与母婴结局之间关系比较密切,叶酸缺乏会影响细胞甲基反应,同时与多种疾病有直接关系,孕妇妊娠期补充叶酸,能有效降低胎儿神经血管缺陷风险。鲁辛等[18]研究表明,孕妇叶酸水平升高,母婴并发症发生率显著下降。钟红英等[19]研究认为,叶酸水平降低是母婴不良妊娠结局的危险因素,与本研究结果相符。TGF-β、TNF-α是妊娠期亚甲减母婴结局的独立危险因素,细胞因子TGF-β、TNF-α可直接作用于毛细血管内皮细胞、胎盘,当毛细血管内皮细胞出现炎症趋化调控失衡时,内皮细胞功能受损,破坏细胞完整性,TGF-β降低进一步恶化毛细血管内皮功能,干扰炎症反应表达,胎盘组织具有丰富血管,失衡情况更明显,出现血运不良时,胎儿营养血管遭到破坏,干扰胎儿发育,最终导致不良妊娠结局。Ahmed等[20]认为,TGF-β、TNF-α可影响妊娠结局。杜碧君等[21]研究表示,孕妇接触有毒物质,外周血TGF-β、TNF-α浓度明显升高,TNF-α还会随TSH水平升高而增高,进而损害胎儿甲状腺功能,因此,早期检测TGF-β、TNF-α细胞因子水平对判定妊娠期亚甲减母婴结局有一定的参考价值。妊娠期亚甲减孕妇存在慢性炎症反应,并随TSH的升高而逐渐加重,影响母婴结局。IL-6是妊娠期亚甲减母婴结局的独立危险因素,Bing等[22,23]研究一致认为,代谢综合征患者中炎症因子水平显著升高,亚甲减发生率显著上升,导致早产、胎儿生长受限等不良妊娠结局风险升高。同时,本研究结果发现,叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及联合预测妊娠结局的曲线下面积AUC分别为0.778、0.698、0.718、0.645、0.914,联合预测AUC显著高于单独检测,表明综合以上因素可有效提升预测效能。杨永碧等[24]研究结论与本研究结论一致,联合指标对妊娠期亚甲减孕妇的治疗具有指导作用,通过监测各项指标,针对性采取治疗措施,可降低不良妊娠结局发生率。因此,对于妊娠期亚甲减孕妇给予充分关注,实时监测叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6水平,及时采取针对性治疗措施。本研究样本量较小,同时缺乏孕中晚期对孕妇叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6等指标观测,结论难免存在偏倚,后期试验将扩大样本量,实时监测不同孕期点的各项指标,提高结果准确性。

综上所述,叶酸、TGF-β水平降低,TNF-α、IL-6水平升高是妊娠期亚甲减不良妊娠结局的独立危险因素,早期检测叶酸、TGF-β、TNF-α、IL-6对判定妊娠期亚甲减患者妊娠结局具有一定价值,联合各项指标预测价值更高。