中医辨证分型治疗女童性早熟的临床疗效

余杨红,黄 伟,易鹏飞,徐 磊,袁蔡晖,丁 山,吴主强

(1.江西省儿童医院a.核磁共振室;b.检验科;c.药学部;d.内分泌遗传代谢科,南昌 330006)

性早熟是指女童在8岁前、男童在9岁前出现第二性征[1],儿童性早熟发病率逐年上升,发病率为0.6%左右,女童多见[2]。引起性早熟的原因很多,性发育提前会严重影响儿童正常的身心健康发育,因此,积极寻找安全、高效的方法去预防和治疗性早熟已成为医学研究的重点。中医辨证治疗儿童性早熟疗效确切,且安全经济,不良反应小,对于减缓发育速度、延迟第二性征发育、延缓骨骼成熟、防止骨骼提前闭合而改善终身高上有一定的作用[3]。本文探讨不同中医证型下女童性早熟中医药治疗的效果,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年12月就诊于江西省儿童医院内分泌门诊的100例性早熟女童,患儿初诊时年龄6～10岁,平均(7.42±1.14)岁;病程1～12个月,平均(6.63±0.86)个月;乳房Tanner分期：Ⅱ期30例,Ⅲ期53例,Ⅳ期17例。根据中医辨证分型分为3组：阴虚火旺型组50例,肝郁化火型组30例,痰湿壅滞型组20例。

1.2 诊断与辨证标准

性早熟符合《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识(2022)》[1]中的诊断标准：女童在8岁前性征发育出现,确诊为青春期性早熟或单纯性乳房早发育的患儿;参照《中医儿科临床诊疗指南 性早熟(修订)》[4]辨证分型,包括阴虚火旺、肝郁化火和痰湿壅滞型。

1.3 病例选择标准

纳入标准：符合性早熟诊断标准;5～10岁女童;病程<1年,既往未行任何药物治疗;患儿家属知情同意。排除标准：先天性甲状腺功能减退;假性性早熟(包括肾上腺疾病、服用外源性含性激素类药物等);颅内病变导致的真性性早熟;伴有心肝肾等主要脏器疾病;服药不配合者。

2 方法

2.1 治疗方法

根据证型服用相应的中药制剂(本院自制)。1)阴虚火旺型服用早熟1号,药用：赤芍药、知母、夏枯草、玄参、泽泻、生地黄、淮山药、茯苓;2)肝郁化火型服用早熟2号,药用：早熟1号基础上加山茱萸、黄柏;3)痰湿壅滞型服用早熟3号,药用：早熟2号基础上加薏苡仁。以上制剂根据患儿年龄、体重酌情用量：每日1剂,每次50 mL,每天2次。连服3个月为一疗程,服药期间禁用其他药物及保健品。

2.2 观察指标

治疗一疗程后观察疗效。

1)临床疗效：参照《中医病症诊断疗效标准》[5]判定疗效。本研究因随访时长短,将疗效结果判定分为有效和无效。有效：乳核、子宫和卵巢容积缩小,中医证候量化评分减少≥30%、<70%;无效：症状体征无明显变化或加重,乳核、子宫和卵巢容积不变或增大,中医证候量化评分减少<30%。

2)治疗前、后患儿的性征发育情况：观察患儿乳房、子宫及卵巢发育情况。

超声测量乳核直径,以乳晕为中心采用连续性、转动性检查,测量乳腺高回声横向最大直径(探头与肋骨平行)。乳腺发育疗效判定使用Tanner分期,Ⅰ期为边界不清的乳晕后方高回声;Ⅱ期为乳腺后方高回声结节,中央呈线形低回声区;Ⅲ期为高回声的纤体组织,由乳晕后方向外延伸,中央为蜘蛛状低回声导管区;Ⅳ期为乳晕周围高回声腺体,中央区为低回声结节,部分可清晰显示皮下脂肪组织;Ⅴ期为高回声腺体组织,前方皮下脂肪组织增多,没有以上的中央低回声结节。

子宫、卵巢发育情况采用经腹超声测量子宫和卵巢的长径、横径及前后径,计算子宫和卵巢容积[长径(mm)×横径(mm)×前后径(mm)×0.523]。

3)摄左腕骨龄片,骨龄评价采用G-P图谱法。

4)中医证候积分：主证(乳房Tanner分期、阴毛Tanner分期、阴道分泌物、月经初潮、主证总积分)分别各积0、2、4、6分,次证8项：怕热、面部升火、口渴、舌质红、五心烦热、盗汗、烦躁易怒、便秘,每项1分,有计1分、无计0分。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 3组患儿临床疗效比较

治疗后,100例患儿总有效率为73%,3组患儿临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。3组治疗期间随访均未见明显不良反应。

表1 3组患儿临床疗效比较

3.2 3组患儿治疗前、后乳核直径、子宫和卵巢容积比较

治疗后3组患儿的乳房乳核直径、子宫和卵巢容积均较治疗前减小(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患儿治疗前后乳核直径、子宫和卵巢容积比较

3.3 3组患儿治疗前后骨龄、中医证候积分比较

治疗后阴虚火旺型患儿的骨龄和中医证候积分均较治疗前降低(均P<0.05)。肝郁化火和痰湿壅滞型患儿治疗前后骨龄和中医证候积分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 3组患儿治疗前后骨龄、中医证候积分比较

4 讨论

性早熟属发育异常,根据临床症状可归属于中医“乳疬”“天癸”范畴,多与阴虚火旺、肝气郁结及脾虚痰湿有关,有研究[6]指出由于人们生活环境和生活、作息及饮食习惯不同导致了性早熟女童南北分型差异,南方多见阴虚火旺型,北方多见肝郁化火型。本研究中100例早熟女童中,阴虚火旺型50例,肝郁化火型30例,痰湿壅滞型20例,表明证候分布阴虚火旺比例相对较高,与以往研究[7-10]相符。性早熟病因主要与肝肾脾三脏及冲任二脉密切相关,儿童为稚阴稚阳之体,如先天或后天原因导致肾阴不足、肝血不足、脾湿成痰,则使性征、月经提前出现;女子属阴,肾精更早成熟[11],体质易感加上生活环境和饮食结构呈现多元化趋势等外因综合作用故发病率明显大于男孩[7]。性早熟危害儿童的正常成长发育导致成年终身高矮小和体重过重,对患儿心理及行为意识都有一定影响,及早治疗有利于改善症状。

西医治疗多采用促性腺激素释放激素类药物或者联合生长激素治疗,价格相对较高,且治疗过程中存在部分不确定因素。中医治疗性早熟经验丰富、疗效确切及经济安全,深受患儿家长青睐,中医从肝肾论治,以“肾阴不足、相火偏亢”作为主证,“肝气郁结、气血失和”及“食滞不化,痰湿内恋”为兼证作为辨证治疗的思路,治疗以调和肝肾、滋阴泻火、消积理气、化湿除痰为主[12]。大多数中医治疗性早熟的研究主要集中在阴虚火旺这一证型中,对于中医辨证分型的分型疗效研究较少。

本研究所有患儿在治疗3个月后复查,结果显示阴虚火旺型早熟女童的治疗总有效率为84%,高于肝郁化火和痰湿壅滞型,这与以往的研究[13-14]相似,经治疗后阴虚火旺型患儿的骨龄较治疗前略有好转,而肝郁化火型和痰湿壅滞型患儿骨龄治疗前后差异无统计学意义,推测原因可能为阴虚火旺处于疾病初期,患儿整体为肾气化火,肾阳始亢,故此时为中医干预治疗的最佳时机[15],治疗以滋阴降火为主。有研究[16-17]发现中药可能是通过对下丘脑-垂体的促性腺、促生长机能的调节作用来抑制骨骼成熟,肝郁化火型和痰湿壅滞型患儿在子宫卵巢的发育上趋于加速发育的过程,在性激素作用下垂体分泌生长激素增多也加速了骨龄发育[12]。本研究不足之处在于随访时间相对较短,应进一步扩大样本量并延长随访时间,以观察中药治疗对骨龄的影响。

中药以生地黄、黄柏、夏枯草及知母等苦寒药物为主、甘味为辅以平相火而保真阴,能有效降低血清中雌二醇及促卵泡激素水平[12,18],本研究中阴虚火旺、肝郁化火和痰湿壅滞3种类型的性早熟女童治疗后的乳房乳核直径、子宫和卵巢容积均较治疗前减小,说明中医辨证分型治疗能较好地抑制早熟女童的乳房发育及子宫、卵巢的增大。主证阴虚火旺型患儿,症状以燥热、便秘、盗汗、舌质红为主,其病因为肾阴不足而不能制阳,因此以滋肾阴、疏肝泻火为主,方中黄柏和知母能发挥清相火、滋肾阴的效果,夏枯草可清肝散结,能改善乳腺增大的症状[18-19],有效改善患儿的临床证候,改善体内激素水平;而肝郁化火和痰湿壅滞型为性早熟的中、晚期,发展速度相对较快,治疗以疏肝泻火、消积理气和化湿除痰为主[20],但对部分患儿临床症状改善不明显,可能与本研究选取例数过少和随访时间较短相关,因此后续仍需要进一步扩大样本量和更长时间的随访来对各证型进行观察。

综上,中医治疗对性早熟女童各证型均有较好的疗效,但是目前也存在证型辨别不统一的问题,迫切需要规范证候分型从而建立准确全面的疗效评价体系,这样有助于临床制定完整的诊断、治疗方案。