肺癌手术方式的演变及亚肺叶切除的可行性

郑正 宋长山

【摘要】肺癌已成为世界上发病率和死亡率最高的常见恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的大多数。目前，手术治疗仍是早期非小细胞肺癌的首选治疗方法。据相关文献报道，肺结节检出率明显增多，且有年轻化趋势[1]。目前我国以中国临床肿瘤学会（CSCO）推荐的VATS解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结的清扫为标准术式，但随着计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）的普及，肺结节逐年增多，也为早期手术治疗打下了良好的基础。近年来，亚肺叶切除能否在临床中普及，甚至取代肺叶切除成为早期肺癌的标准术式，成为了未来发展的重点之一。

【关键词】非小细胞肺癌；肺叶切除；亚肺叶切除

Evolution of surgical methods for lung cancer and feasibility of sublobectomy

ZHENG Zheng1， SONG Changshan2

1.The First Clinical Medical College of Guangdong Medical University， Zhanjiang， Guangdong 524023， China 2.Department of Thoracic Surgery， Affiliated Foshan Foxing Chancheng Hospital of Guangdong Medical University， Foshan， Guangdong 528000， China

【Abstract】Lung cancer has become one of the most common malignant tumors with the highest incidence rate and mortality in the world， among which non-small cell lung cancer （NSCLC） accounts for the majority of lung cancer. Currently， surgical treatment is still the preferred treatment for early non-small cell lung cancer. According to relevant literature reports， the detection rate of pulmonary nodules has significantly increased， and there is a trend towards youth[1].Currently， VATS anatomical lobectomy plus hilar and mediastinal lymph node dissection recommended by the Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO） is the standard surgical procedure in China. However， with the popularity of computed tomography （CT）， pulmonary nodules are increasing year by year， laying a good foundation for early surgical treatment.In recent years， whether sub lobectomy can be popularized in clinical practice， or even replace lobectomy as the standard surgical method for early lung cancer， has become one of the focuses of future development.

【Key Words】Non-small cell lung cancer； Lobectomy； Sublobectomy

1 全肺切除

1895年，世界上第一例肺切除術在Macewen分期使用热凝固法进行。从第一个病例开始，到1931年，只有6例手术成功的报道。1933年4月5日，evarts a.grallam为他的朋友James Gilmore进行了第一例肺癌肺切除术。患者活了30年，但死于其他疾病。从此，对于治疗肺癌的患者来说，外科手术成为治疗肺癌的首选方法和最有效的手段。当时，由于人们的知识和技术有限，多数学者认为最大限度切除肿瘤，可以达到满意的治疗效果。因此，对肺癌的外科治疗主要是单侧全肺切除术。

2 肺叶切除

Grallam报道的全肺切除成为治疗肺癌的主流术式，但肺叶切除仍会被用于以下情况：（1）心肺储备功能下降；（2）当病变较小、位于肺的外周，而且没有淋巴结累及迹象时。但是随着Churchil等人对其中心在1930—1950年间的肺癌手术进行归纳总结后，发现肺叶切除死亡率低于全肺切除，并且5年生存率要高于全肺切除术组。

1948年，Nenhof·奥弗霍尔特首次对肺叶切除术和全肺切除术的治疗效果进行了比较。结果表明，对于局限于肺叶的肿瘤，肺叶切除优于全肺切除。美国肺癌研究小组进行回顾性研究得出结论，肺叶切除术是肺癌的最佳手术治疗方法。随着肺癌治疗的发展，我们逐渐认识到淋巴结在肿瘤转移中的重要作用，外科医生也开始重视淋巴结切除的意义。在1951年，美国胸外科主任William G.Cahan，在国际会议上第一次介绍了“纵隔淋巴结清扫”的概念。在 1960年发表文章，将根治性肺叶切除定义为一个或两个肺叶的整块切除联合肺门区域和纵隔淋巴的清扫。此后，肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫逐渐成为早期非小细胞肺癌的标准手术治疗方式。支持这一方法的证据来自一项淋巴结阴性NSCLC 3cm大小的随机对照试验（RCT），该试验发现，与亚肺叶切除术相比，肺叶切除术与较低的复发风险和较高的生存率相关。肺叶切除术对比全肺切除术优点在于：（1）在满足切除范围的同时保留了更多健康的肺组织对呼吸功能的影响小，术后恢复快，术后一般能保障基本的工作和生活，可以从事轻体力劳动；（2）肺叶切除手术创伤小、风险小，术后并发症相对较少；（3）若肺叶切除后肿瘤复发，患者还有机会再次接触手术治疗；（4）有一部分晚期患者虽然肿瘤也累及纵膈、胸壁或膈肌，如果患者一般健康状况好，仍可以考虑进行肺叶切除术。但一些心肺功能差、高龄、多项基础疾病、全身状况不佳等无法耐受肺叶切除术的病人患者，行亚肺叶切除术（肺段切除术或楔形切除术）。

3 亚肺叶切除的临床进展

1973年，Jensik等报道了15年的早期肺癌节段切除经验，发现节段切除术与肺叶切除术相比，长期生存率无显著差异，并且肿瘤最大直径<2cm的患者行节段切除术预后更佳[2]。1995年，肺癌研究小组（Lung Cancer Study Group，LCSG）在LCSG821的多中心研究中进行了一项前瞻性随机对照研究，发现节段切除术后的局部复发率比肺叶切除术高3倍，死亡率增加了30%，而且肺段切除术并不能降低围手术期的并发症也不能增加远期肺功能，提高患者生存质量[3]。因此，大多数人认为早期肺癌的亚肺叶切除术并不能替代肺叶切除术，仅仅适用于心肺储备较差、合并多种基础疾病或具有肺叶切除禁忌的患者。但是，当时的这一研究的致命缺陷在于纳入的为≤3cm的肺癌患者，且多数患者仅经X线确定，并没有对患者进行PET/CT等检查。因此，仍有部分医生坚持对早期肺癌行亚肺叶切除。

但是随着2011年国际肺癌研究协会（IASLC）/美国口腔学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）对肺腺癌的分类引入了原位腺癌和微创癌，并按主要亚型对侵袭性更广泛的腺癌进行了分类。数据显示，楔形或节段切除术可能适用于原位和微浸润腺癌。而且有证据表明，这两类ADC与几乎100%的5年生存率相关，有可能采用楔形或节段切除术治疗。但亚肺叶切除是否适用于侵袭更广泛的肿瘤尚不清楚。这提示，肺癌手术，不能盲目肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，而是根据肺癌的病理学形态来决定手术方案。

随着这一观念的提出，1995年至今的最大直径小于3cm的肺癌标准术式：肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫，金标准的地位愈发具有争议性。日本Asamura教授领衔的肺段切除对比肺叶切除的大型多中心非劣随机对照研究—JCOG0802，其结果提示：对于直径≤2cm的周围型NSCLC，段切除组局部复发率为10.5%，而叶切除组为5.4%（P=0.0018），段切除组5年OS为94.3%，叶切除组为91.1%（HR 0.663，95%CI[0.474-0.927]）死亡风险率下降34%，非劣性检验P<0.0001，有效性检验P<0.0082，5年的RFS，肺段组为87.9%，肺叶组为88.0%[4]，5年生存率两组没有明显差异。

在2013年，JCOG研究的相关病人的生存数据首次被报道，其纳入的545例肺癌患者5年的生存率（overall survival，OS）和5年无复发生存率（recurrence-free survival， RFS）分别为90.6%和84.7%。对于纳入病例，若其肿瘤最大直径≤2cm、CTR≤0.25，该亚组5年生存率为96.7%。对于肿瘤最大直径≤3cm、CTR≤0.5的亚组患者5年生存率可以达到97.1%[5]。在2019年，Tsutani等有进一步报道了JCOG0201的10年随访数据，有536例肺癌患者病理诊断为Ⅰ期肺腺癌，肺叶切除术后的10年RFS为83.9%；有部分学者为更好的进行比较，将JCOG0201研究中的患者根据肿瘤最大直径及CTR分为了A、B、C、D四个小组：A组肿瘤最大直径≤2cm，CTR≤0.25； B組肿瘤最大直径<3cm，CTR≤0.5；C组肿瘤最大直径≤2cm，0.5在JCO0804研究中评估了亚肺叶切除，即楔形切除术和肺段切除术在GGO（Ground-glass nodule 磨玻璃结节）为主型的有效性及安全性，被纳入的患者肿瘤最大直径≤2cm，CTR≤0.25，且为周围型肺癌。被纳入肺癌患者亚肺叶切除术的5年RFS达到了99.7%（90%CI：98.3%～99.9%），随访中未出现局部复发[8]。根据JCOG0804研究的数据报道，因此对于肺部周围型GGO为主的腺癌，若肿瘤最大直径≤2cm、CTR≤0.25，实施亚肺叶切除术是安全有效的，可作为首选术式。

一个有争议的问题是，JCOG0804研究表示，对于肿瘤最大直径≤2cm，CTR≤0.25的周围型肺癌，患者手术后的长期预后超出人们的预期，那么对于CTR<0.25的周围型小结节，尤其是纯磨玻璃结节（Pure ground glass nodule，PGGO）的手术时机值得商榷。JCOG（日本临床肿瘤研究组）于2020年启动了另一项前瞻性单臂验证试验（JCOG1906研究）。该项研究的主要目的就是研究与JCOG0804研究中相同的患者群，通过对该类人群密切观察及随访，观察其10年的生存率。相信JCOG1906的研究结果能在GGO型肺癌的最佳干预时机和如何防止早期肺癌过度治疗这两个关键问题上为我们提供更深入的见解。

4 小结

对于治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）最有效的方式就是手术切除术，随着CT技术的普及和人们健康意识的提升，越来越多的磨玻璃结节（GGO）被检出。随着对早期肺癌病理学类型的更深入的了解，个体化治疗方案逐渐被人们所接受，这使得肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫的地位受到了质疑，随着多项JCOG研究结果的发表及越来越多的相关研究的启动，亚肺叶切除术能否成为标准术式以及什么类型的肺部结节适合用亚肺叶切除术值得我们探究。

参考文献

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[5] AsamuraH， HishidaT， SuzukiK， et al. Radiographically determined noninvasive adenocarcinoma of the lung：survival outcomes of Japan Clinical Oncology Group 0201[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146（1）：24-30.

[6] TsutaniY，SuzukiK，KoikeT，et al. Highrisk factors for recurrence of stage Ⅰlung adenocarcinoma：follow-up data from JCOG0201[J].Ann Thorac Surg，2019，108（5）：1484-1490.

[7] ItoH，SuzukiK，MizutaniT，et al.Long-term survival outcome after lobectomy in patients with clinical T1N0 lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2020，S0022-5223（20）30054-4.

[8] SuzukiK，WatanabeSI，WakabayashiM，et al.A singlearm study of sublobar resection for ground-glass opacity dominant peripheral lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2022，163（1）：289-301，e2.