基于扎根理论的慢性病健康管理服务的影响因素分析

郭雅倩 杨越涵 代涛

[摘要] 目的 基于扎根理論构建我国慢性病健康管理服务影响因素分析框架，为进一步完善我国慢性病健康管理工作提供参考借鉴。方法 在中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）3个数据库中检索并筛选发表时间在2003年3月1日至2023年3月1日的“慢性病健康管理服务+影响因素”相关研究，利用Nvivo 12.0软件对影响因素进行开放式编码、主轴性编码和选择性编码，形成慢性病健康管理服务影响因素分析框架。结果 共检索到相关文献2765篇，最终纳入33篇。通过开放式编码形成覆盖范围、人员数量、信息化建设、监督考核、协作整合等18个一级范畴；通过主轴性编码提取基层卫生人员、服务提供方式、基础设施等9个主范畴；最后划分为需求因素、供给因素和治理因素3个层面。结论 慢性病健康管理服务影响因素分析框架可以从“需求”“供给”“治理”3个维度构建展开，其中需求因素提示应提供需求导向的服务，供给因素直接影响服务的内容和治理，治理因素在很大程度上影响服务的效率。该框架为进一步完善我国慢性病健康管理工作提供了参考借鉴。

[关键词] 扎根理论；慢性病健康管理；健康管理服务；影响因素

[中图分类号] R197.1      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.014

Analysis of influencing factors of chronic disease health management service based on grounded theory

GUO Yaqian1，2， YANG Yuehan2， DAI Tao2

1.Institute of Medical Information， Peking Union Medical College， Beijing 100730， China; 2.Department of Health Policy Research， Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To construct a comprehensive framework of factors that influence chronic disease management services in China based on grounded theory. The framework will provide a reference for further improvement of chronic disease management in China. Methods Searched three major Chinese databases of CNKI， VIP and Wanfang， screened studies on “chronic disease management service + influencing factors” published between March 1， 2003 and March 1， 2023. We used open coding， axial coding， and selective coding methods to code the influencing factors. Results This study retrieved 2765 relevant articles and included 33 of them. Through open coding， we formed 18 influencing factors covering service coverage， staff number， information construction， supervision and evaluation， collaboration and integration， etc. Through axial coding， we extracted 9 core categories such as primary health care workers， service delivery modes， infrastructure， etc. Finally， we divided them into three levels： demand factors， supply factors， and governance factors. Conclusion The results showed that the influencing factors framework consisted of three interrelated dimensions： demand， supply and governance. Demand factors indicated the need for providing services that meet the needs of patients with chronic diseases. Supply factors determined the content and quality of services and were influenced by governance factors. Governance factors ensured the efficiency and effectiveness of services through policy support， resource allocation and coordination mechanisms. This model provides a theoretical framework and reference for further improving chronic disease health management in China.

[Key words] Grounded theory; Chronic disease management; Health management services; Influencing factors

随着人口老龄化进程的加快，慢性病已经成为危害国民身体健康的主要因素之一[1]，给国家带来了超负荷的医疗费用负担[2]。既往研究均证明健康管理是提高国民健康水平、降低医疗负担最为经济、有效的措施[3-4]。目前国家不断加强对健康管理相关工作的重视程度，努力将慢性病健康管理服务做实、做细[5-6]。但全方位、全周期的慢性病健康管理涉及的部门单位和具体流程较复杂，且有效监督激励机制不健全，因此，找出影响实施效果的因素是有效完善慢性病健康管理服务的前提和基础。目前对于慢性病健康管理服务影响因素研究的系统性梳理相对较少，既往研究多局限于定性介绍个别影响因素或构建评价指标体系，慢性病健康管理服务的主要因素和各因素之间的组织关系尚不清晰。本文基于扎根理论与方法，构建慢性病健康管理服务影响因素的分析框架，為进一步完善我国慢性病健康管理工作提供参考借鉴。

1  资料与方法

1.1  检索策略

根据研究目的与信息饱和原则，在中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）数据库中检索“慢性病健康管理服务+影响因素”相关研究。用“慢性病管理OR健康管理”AND“社区卫生服务OR慢性病OR高血压OR糖尿病”AND“影响因素”等关键词进行检索，采用主题词和自由词相结合的检索策略方式，检索时限为2003年3月1日至2023年3月1日。整理检索的资料，并进行编码分析，当开放性编码中无新主题、信息饱和时，停止进一步检索。

1.2  文献标准

纳入标准：①文章标题、关键词、摘要中含有检索词；②文章中明确表述某因素对“（慢性病）健康管理（服务）”有影响。排除标准：①文献资料中未对影响因素等进行深入剖析；②对影响因素等表述模糊且原文中找不到解释说明或可以双重验证的片段。

1.3  方法

采用扎根理论的原理和方法，对文献资料进行比较分析，抽象出概念类属及其相互联系[7]。由两名研究人员独立进行，若存在争议处交由第三方判断。通过对文本的开放性编码、主轴性编码和选择性编码3个步骤，构建慢性健康管理服务影响因素分析框架。

1.4  统计学方法

采用Nvivo 12.0软件对文献资料进行整理，进行描述性分析。

2  结果

2.1  纳入文献基本情况

本次研究共检索到相关文献2765篇，最终纳入文献33篇。整理筛选后的文献资料，其中涉及的高频词汇包括社区、患者、居民、基层、医生等，见图1。

2.2  开放性编码

本研究将原始资料中相似概念凝练归纳形成范畴的过程。共产生293条开放式编码，归纳抽象出覆盖范围、人员数量、信息化建设、监督考核等18个一级范畴，见表1。

2.3  主轴性编码

利用“编码典范”进行梳理，按照“分析现象–影响因素–条件–互动策略–结果”联系各概念类属，对比分析得出关联最紧密的“影响因素”主范畴，明确类属的属性和维度，最后形成了9个主范畴，见表2。

2.4  选择性编码

在主轴编码的基础上，围绕研究目的，不断比较、逐步归纳提炼至理论饱和，深度挖掘主范畴之间的关系，围绕能统领所有概念或范畴的“核心范畴”形成基于9个主范畴及其间逻辑的、慢性病健康管理服务影响因素的分析框架。将9个主范畴划分为3个方面，分别为需求因素、供给因素、治理因素。其中在需求因素方面，患者自身情况和其对项目的认知影响其对慢性病健康管理服务的利用接受。在供给因素方面，基础设施、基层卫生人员、服务提供方式和协作整合直接影响所提供慢性病健康管理服务的内容、质量、效率和最终效果，进而影响居民对慢性病健康管理服务的获得感、满意度。在治理因素方面，政府重视程度和资金保障是慢性病健康管理服务的基础，高效高水平的监督激励机制有利于构建高质量慢性病健康管理服务。具体分析框架见图2。

3  讨论

根据研究结果，可将影响慢性病健康管理服务的因素归纳为需求因素、供给因素、治理因素3大类别，以及基层卫生人员、服务提供方式、监督激励机制、基础设施、患者自身情况等9个主范畴，构建了分析框架。

3.1  需求因素

居民的自身情况及其对慢性病健康管理服务项目的了解情况，会影响其对慢性病健康管理服务的需求、信任和预期，进而影响其对慢性病健康管理服务的利用情况、满意度和依从性。本研究发现，居民需求决定了项目对居民的吸引力。健康素养在各环节均作用于健康管理服务的实施效果。

3.1.1  患者自身情况  患者年龄等自然因素和健康素养等，影响其对慢性病健康管理服务的需求。既往研究指出，对慢性病患者按照年龄进行分组，各年龄段采取针对性的干预措施，实现精准干预[8-9]。在健康素养方面，多篇文献表明，居民健康素养不仅是健康教育实施效果的指标，也是健康管理服务项目实施效果的影响因素。高学历和高素质人群获取卫生资讯的途径较多，对卫生资讯的关注度和敏感度更高。随着居民学历的提高，其知晓率和健康素养也会相应提高；而居民的健康意识、健康知识知晓率和健康行为养成率越高，实施健康教育的效果也越佳[8， 10]。

3.1.2  患者对项目的认知  既往大量研究表明，居民对健康管理服务的认知是影响慢性病健康管理服务效果的重要原因。居民对健康管理项目的知晓度、信任度和满意度，以及提供服务是否满足慢病患者对健康管理的需求，均会影响其对服务项目的接受与利用[8， 11]。知晓度是指居民对健康服务项目与内容的认知与了解程度，只有居民真正了解健康管理服务，认识到健康管理的好处，才会自觉利用。信任度主要是指居民对服务提供者能力的接受与认可程度，而目前居民对基层医疗卫生机构的医疗条件和技术水平的信任度还不高。满意度是指居民对所获得服务的感受是否达到自身期望，所提供的服务是否满足慢病患者对健康管理的需求，极大程度影响患者满意度。

3.2  供给因素

3.2.1  基础设施  基层医疗卫生机构设施设备和信息化建设的改善，对于慢性病健康管理的效果具有积极的影响。设施设备的改善可以提高基层医疗卫生机构的诊疗能力，增加患者就诊的舒适度和便利度，有助于对患者疾病的早期发现和诊断，从而提高慢性病的管理水平和效果。信息化建设可以实现对患者的全程管理，打通预防、诊断、治疗、康复等环节。通过建立电子病历、健康档案、健康管理平台等信息化工具，医生可以更加全面地掌握患者的病情，制定个性化的治疗方案，实现“个体化、精准化”的慢性病管理。而通过健康管理平台、微信公众号等信息化工具，可以实现健康知识的在线学习、问答交流等“多样化、便利性”的健康管理，提高患者的健康素养和自我管理水平。借助互联网这一工具，可以消除各项健康管理服务在时间和空间上的限制、有效整合资源和数据，将家庭、社区、医院互联互通，形成方便、连续、人性化的健康管理闭环[12]。

3.2.2  基层卫生人员  全科医生和健康管理人员是直接为群众提供健康管理服务的人，其数量、质量和工作积极性直接影响甚至决定了慢性病健康管理服务的效果。慢性病健康管理服务涉及的服务对象多，服务内容广泛，势必需要相当数量的基层卫生人员才能完成。充足的人员可以更好实现全过程慢性病管理，提高患者健康管理的全面性和连续性；加强对患者的关注和照顾，提升患者的信任度和满意度。基层医务人员质量的提高，可以增强基层医务人员对慢性病的认知和管理能力，提高慢性病的诊断准确率和治疗效果。基层医务人员的积极性对慢性病健康管理效果具有至关重要的影响。积极的基层医务人员可以促进不同专业科室、医疗部门之间的协作，确保患者得到全面的治疗；建立与患者的密切关系，增强患者的信任感，增加患者的遵医行为，提高治疗效果。

3.2.3  服务提供方式  慢性病健康管理应覆盖所有慢性病人群，发现并掌握更多患者的情况对慢性病健康管理的整体效果有至关重要的影响。很多研究也发现健康档案“人户分离现象”十分严重，这增加了跟踪随访的工作难度，部分流动人员未能纳入健康管理范围[13]。但恰恰是这一群体对疾病及其花费的风险承担能力较差，影响了整体健康管理的效果。服务模式也是影响慢性病管理效果的重要因素。丰志强等[14]研究表明，运用网格化管理等规范化管理模式，可以更加高效地统筹兼顾各环节，有效提升慢性病健康管理服务的完整度和延续性，进而提升其成效。

3.2.4  协作整合  我国老龄化“发展进程快”，而老年人的慢性病患病率高、多病共存现象严重，带来了巨大的疾病负担，给慢性病健康管理工作带来了严峻挑战，亟需关注老年慢性病患者、多病共存患者等重点人群[15]。然而目前单一学科已难以满足上述患者群体多样化的需求，亟需组建跨学科团队，通过多学科、各机构协作，共同为上述重点人群提供优质高效的慢性病健康管理服务。

3.3  治理因素

3.3.1  政府重视程度  政府的政策指导和支持，对健康管理服务的推进至关重要。政府对慢性病健康管理的重视程度越高，就会投入更多的人力、物力和财力来支持相关的工作。同时，慢性病健康管理需要多个部门的协作，包括卫生健康、医保、教育等部门。不同部门之间的资源共享和协作可以使慢性病管理工作更加高效和有针对性。

3.3.2  资金保障  经费保障是基础和支撑，慢性病管理的经费主要来自中央和地方的财政投入，是否建立起健全的经费保障机制，是基层医疗卫生机构的建立和运行、慢性病健康管理服务相关项目活动的开展和实施，并维持公益性高效率运转的重要保障。只有政府完善投入机制才能保障慢性病健康管理服务的高效提供，实现慢性病健康管理服务提供的均等化。而医保支付是经济调控的重要手段之一，通过引导慢性病患者采取更科学的就医路径，可提高医疗资源利用效率，减轻医疗负担。

3.3.3  监督激励机制  既往研究表明，有效的监督考核和绩效激励对管理水平及其效果有明显的促进作用[16]。通过及时有效的监督、监管，考察关键节点和重点关注指标，明确各项工作重点，及时地發现问题，最后外化为绩效奖励或督促整改。一方面，客观、公正的评估可以提升项目实施效果，将人力物力财力集中到更能高效发挥作用的地方，保证组织各项行为措施的针对性和有效性。另一方面，实施绩效考核支付可以调动医务人员的积极性，激励其提供高效、高质量的服务。

综上所述，需求因素决定了居民和患者对慢性病健康管理服务的认知和利用；供给因素的人员、设施和服务方式直接影响了慢性病健康管理服务的内容、质量和效果；在治理层面，政府重视程度、是否有合理高效的资金保障和监督激励机制影响着慢性病健康管理服务的实际效果和效率。建议根据不同影响因素制定有针对性的政策措施，更好地为群众提供健康管理服务。

[参考文献][1] 胡世莲， 王静， 程翠， 等. 中国居民慢性病的流行病学趋势分析[J]. 中国临床保健杂志， 2020， 23（3）： 289–294.