基于eCASH 理念对预防急诊老年患者机械通气中谵妄发生率的影响

徐芳芳，张燕

谵妄是一种急性发作的复杂的神经精神疾病，被认为是急性脑衰竭、需要紧急医疗救治的一种疾患［1］。谵妄会导致大脑永久性损伤、机械通气时间延长、病死率增加、住院日延长。有研究表明，在谵妄发生中，老年患者尤其是60 岁后每增加1 岁谵妄的发病风险增加2%［2］。机械通气在临床上已成为治疗危重症患者的重要支持手段，其中谵妄在机械通气过程中时有发生，而老年患者谵妄的发生率则更高。如何防止老年患者机械通气时发生谵妄，已成为亟需解决的问题。Vincent 等［3］提出的以患者为中心的舒适化浅镇静策略（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）理念，注重早期干预、镇痛优先、最少剂量镇静和关注人文关怀从而保证患者的舒适状态，已在临床中取得了满意的治疗效果。本研究将eCASH 理念应用于老年患者机械通气中，观察其预防谵妄的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择无锡市第五人民医院急诊科2018 年1 月至2021年7 月收治的90 例60 岁以上行机械通气患者为研究对象，并按1∶1 比例随机分组，每组各45 例，分别为行常规护理的对照组和行eCASH 理念护理的试验组。其中，对照组男性28 例，女性17 例，年龄为（76.65 ± 8.09）岁；急性生理与慢性健康评估（acute physiology and chronic heslth evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）评分14～22 分［（17.98 ± 3.24）分］；试验组男性30 例，女性15 例，年龄为（75.20 ± 6.61）岁，APACHE Ⅱ评分13～20 分［（17.03 ± 2.47）分］。2 组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究对象的纳入标准为：入住急诊的患者，年龄60 岁以上，机械通气时间≥24 h。排除标准为：严重脑血管疾病导致颅内压升高者，进行神经阻滞治疗者，有精神性疾病、精神活性物质滥用史，机械通气时间＜24 h。

1.2 对照组干预方法

对照组采用常规处置及护理，由静脉泵入阿片类镇痛药物，烦躁的患者可使用咪达唑仑、丙泊酚等药物，使治疗、护理顺利进行。另给予口腔、会阴、给药等常规护理，每2 h 为患者翻身拍背，定时为患者吸痰，湿化气道，每班次运用中文版重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）［4］评估患者疼痛状态，止痛的目标为0～3 分，当CPOT 评分≥3 分时，调整止痛药物剂量。

1.3 试验组干预方法

试验组实施eCASH 理念护理，成立eCASH 理念小组，由护士长作为组长。主管护师参与执行镇静、镇痛，早期活动，以及约束、气道及舒适管理工作，时间为4 周；护士长监督执行情况，并及时反馈及改进。

1.3.1 镇静镇痛治疗 根据eCASH 理念调整试验组患者镇静镇痛的剂量，优先镇痛，静脉微泵芬太尼、舒芬太尼等镇痛药物。对于清醒、有定向力的患者，鼓励其表达身体及内心的不适，以采取相应的措施。对于气管插管患者采用CPOT 评分，评分包括面部表情、身体活动、肌张力及对机械通气的顺应性等4 个条目［5］。滴定式调节药物剂量，使疼痛评分控制在1 分以下，实现患者基本无痛目标。如果CPOT≥3 分，表示疼痛明显，应加大静脉微泵的药物剂量，缓解患者疼痛，使CPOT 评分维持在0 分水平。在无痛基础上，使用右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚进行浅镇静，开始使用1 支，并反复评估患者镇静状态，及时调整镇静药物剂量，后改为半支维持，使患者保持安静、舒适、合作状态。对于清醒及有定向力的患者采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。

1.3.2 早期活动 在早期阶段，指导清醒的患者进行踝泵运动，即患者仰卧，下肢伸直，大腿放松，脚尖缓慢上抬，当脚尖抬高到最大程度时，维持3～5 s，然后将脚尖轻轻向下弯曲到最大程度，维持3～5 s，再放松下肢。同时指导脚趾进行弯曲、旋前、背屈和外翻的环绕动作，整个过程4～6 s［6］。每日评估患者肌力情况，结合患者病情确定早期活动级别：在护士协助下从床上坐起、床旁座椅、床旁站立到独立下床行走，共4 个运动级别［7］，按照循序渐进的原则，在患者能耐受且生命体征无明显波动的前提下，逐渐提高活动级别。

1.3.3 约束管理 对于同时需要约束带和约束手套的气管插管患者，每班次应用约束决策轮及等级［8］的约束护理方法，评估约束的必要性，约束期间尽量保持约束肢体处于功能位。护士定期巡视，每2 h 释放一次约束带，并密切观察患者肢体的血液循环，防止并发症发生。动态评估受约束的患者，如果患者病情好转，缩短评估时间，及时释放约束带。

1.3.4 气道管理 对于经口气管插管患者，每班次评估气囊压力，保证气囊压力维持在25～30 cmH2O。此外，将橡胶手套制成气球，将其支撑在呼吸机管道的Y 形接头下方，防止气道黏膜被重力挤压；在床边用螺纹带固定呼吸机管道，防止管道牵拉引起患者的不适。气管插管患者每日需更换牙垫，每班次调整固定带位置，观察口腔黏膜及嘴唇皮肤情况，防止长时间压迫导致口腔黏膜损伤。及时处理呼吸机报警，每天监测呼吸机运行状态，根据患者病情及时调整呼吸机参数及镇静、镇痛剂量，防止出现人机对抗等不良反应。

1.3.5 舒适管理 在常规护理基础上，改进护理工作模式，更加注重将人文关怀理念应用于危重患者。在患者入住急诊时，及时与家属沟通，收集完善患者的各种病史，了解患者的基本信息、睡眠史及心理情况等，熟悉患者的生活习惯和性格特点，并做好交接班；每班次交接时，向患者介绍自己，注意非语言交流，保持微笑，并经常与患者握手，竖起大拇指称赞和鼓励患者的坚持；在任何操作前都要向患者及家属反复解释操作的目的，鼓励清醒的患者用纸、笔来表达自己的需求；夜间降低各种监护仪器的报警声音，护理操作应集中进行，及时关闭灯光，提醒患者戴耳塞、戴眼罩，促进患者睡眠，协助患者规律作息。

1.4 观察指标

（1）比较2 组患者谵妄发生人数、持续时间、机械通气时间和住院时间；（2）比较2 组患者动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）情况及转归情况；（3）比较2 组患者护理舒适度，采用Kolcaba 舒适量表评估2 组患者舒适度，该量表分为生理、心理、精神及社会和环境领域4 个维度，共28 个问题，每个问题按照1 分（非常不同意）至4 分（非常同意）等不同等级评分，评分越高表示舒适度越高。该量表Cronbach’s α 系数为0.863［9］。

1.5 统计学处理

本研究采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher’s 精确概率法检验；检验水准α=0.05。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组患者治疗效果比较

试验组患者谵妄发生率明显低于对照组，其中试验组谵妄持续时间、机械通气时间和住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 试验组与对照组患者治疗效果比较

2.2 试验组与对照组患者治疗后PaO2、PaCO2 及转归情况比较

2 组患者PaO2、PaCO2水平比较差异无统计学意义，试验组患者治疗后转回普通病房35 例，死亡1 例；对照组患者治疗后转回普通病房25 例，死亡8 例。试验组患者转归情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 试验组与对照组患者PaO2、PaO2及转归情况比较

2.3 试验组与对照组患者治疗后护理舒适度比较

试验组患者护理舒适度中的4 个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 试验组与照组患者护理舒适度比较（分，± s）

表3 试验组与照组患者护理舒适度比较（分，± s）

组别试验组对照组t 值P 值例数45 45生理领域38.43 ± 5.79 32.43 ± 5.41 5.079＜0.001心理领域27.81 ± 4.49 21.27 ± 4.22 7.120＜0.001精神领域16.39 ± 3.76 12.22 ± 3.08 5.755＜0.001社会和环境领域16.09 ± 3.81 12.31 ± 3.04 5.202＜0.001总分94.81 ± 14.24 75.86 ± 11.27 6.999＜0.001

3 讨论

年龄是机械通气中发生谵妄的一个高危因素［10］，集中表现为急性改变的精神状态、注意力不集中、思维混乱和意识水平下降。创伤应激、陌生环境、医疗护理环境、药物等都是急诊谵妄的危险因素［11］，谵妄同样会延长患者机械通气和住院时间、增加病死率等［12］。如何预防谵妄的发生，始终是急诊医疗护理工作中的一个难题［13］。

3.1 eCASH 理念护理降低急诊老年患者机械通气谵妄的发生率及缩短谵妄持续时间

eCASH 理念护理可以降低急诊老年患者机械通气的谵妄发生率，缩短谵妄持续时间。首先，通过对急诊机械通气老年患者这一高危群体进行早期识别、干预，实施以护士为主导的eCASH 策略，从根源上降低谵妄的发生率。其次，实施以护士为主导的基于eCASH 理念护理，消除患者对急诊治疗和环境的抵触心理。针对急诊的嘈杂环境、镇静镇痛药物应用不规范、自身焦虑与恐惧等诱发谵妄的危险因素［14-15］，针对性地优先镇痛与最小化应用镇静药物，并把人文关怀融入其中，降低急诊谵妄的发生率和缩短谵妄持续时间［16］。再次，护理人员通过监测呼吸机运行状态，根据病情及时调整呼吸机参数，并根据患者的意识状态，调整镇静、镇痛剂量，降低谵妄发生率及缩短谵妄持续时间。

3.2 eCASH 理念护理缩短机械通气时间及住院时间

急诊患者大多病情重，治疗时间长，需要机械通气，为保证治疗效果，会使用镇静镇痛药物治疗，但由于缺乏规范的镇静镇痛评估流程［17］，加上老年患者由于沟通能力和认知水平下降，护士害怕非计划性拔管事件的发生，通常患者稍有躁动，就会增加镇静药物的剂量，从而抑制呼吸，增强对呼吸机的依赖，延长机械通气时间。实施以护士为主导的基于eCASH 理念的舒适化浅镇静方案，护士得到很大程度的赋权，可早期镇痛，在无痛基础上，使用右美托咪定注射液进行浅镇静，并不断评估患者镇静状态，及时调节药物用量，减少对呼吸机的依赖［18］。此外，在机械通气基础上，实施eCASH理念护理，使患者保持个体化睡眠习惯，减少不良刺激，加强沟通交流、早期活动、情感支持等人文关怀，锻炼患者呼吸功能，减少对呼吸机的依赖，有助于患者早期脱机拔管及转入普通病房，从而缩短住院时间。

3.3 eCASH 理念护理提高护理舒适度

随着医学模式的改变，护理人员在临床工作中也越来越注重人文关怀［19-20］。在人文关怀方面，及时解答患者问题，强调舒适性，夜间及时关闭灯光，给患者树立昼夜分明的时间观念，保证安静舒适的睡眠环境，增强患者的安全感，使患者身心舒适，提高护理舒适度，以及予以患者气道护理及舒适护理，减少气道受压及口腔黏膜损伤，提高舒适度。试验组患者通过实施eCASH 理念护理，早期进行肢体功能锻炼，建立正常的睡眠周期，由医护人员和家属共同创造的良好治疗和护理环境，有利于患者情绪稳定。试验组患者生理领域、心理领域、精神领域及社会和环境领域评分均高于对照组，减少患者的负性情绪，也提高了患者的舒适度。

4 小结

综上所述，针对老年患者机械通气，实施以患者为中心的舒适化浅镇静策略，早期进行肢体功能锻炼，在治疗及护理过程中融入人文关怀，可使谵妄的发生率和持续时间明显减少，有助于降低对呼吸机的依赖，早日脱机拔管，同时缩短住院时间，减少住院费用，降低病死率，提高护理舒适度，提高患者生活质量，促进医患和谐，值得临床借鉴使用。