医院船批量创伤伤员护理依赖性量表的编制及其信效度检验

张倩，陆小英，翁艳秋，陈文瑶，张玲娟

医院船是我军现代海战的主要卫勤机动力量，医院船保障成为海战主要保障模式［1］。伤员分类是战时实施医疗救治和护理的重要基础和依据，而目前尚无战时伤员护理分类的测评工具。护理依赖性是指患者对护理人员在生活上的帮助的依赖性程度，通过护理依赖性量表对患者进行护理需求评估，可为制订精准化护理方案、预测不良事件、优化资源配置等提供依据［2-3］。当前已有护理依赖性量表中，其病种特点、应用环境等均不适合应用在医院船批量伤员护理工作中。本研究旨在编制医院船批量创伤伤员护理依赖性量表，为医院船伤员护理分类提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样方法，共选取上海市某海军三级甲等医院烧伤科、烧伤监护室、神经外科、创伤骨科、急诊留观室、重症监护病房6 个科室的537例患者作为研究对象，其中，验证性因子分析纳入279 例研究对象，项目分析、探索性因子分析、信效度检验纳入258 例研究对象。537 例调查对象一般资料和临床资料见表1。

表1 537 例调查对象一般资料和临床资料

纳入标准：（1）结合医院船收治范围，临床上已确诊的符合现代海战伤主要伤类的住院患者，包括离断伤、烧炸伤、脑震荡、骨折、多发伤、扭伤、溺水、窒息等；（2）患者或家属同意参加测评。排除标准：（1）入院确诊时合并其他海战伤伤类之外的危重疾病；（2）不同意参加研究。

本测量工具共有15 个条目，根据因子分析的样本量要求，需要对150 例患者进行因子分析，根据调查过程中样本量20%的预计丢失量，预计需要收集不少于180 例患者。考虑到本研究采用探索性因子分析和验证性因子分析进行结构效度检验，预计样本总量应不少于360 例。

1.2 量表编制

1.2.1 条目池的构建 本研究以生存要素模型［4］作为量表构建的理论指导。该模型以护理的4 个核心概念为宗旨，建构了急救创伤护理的6 个核心要素，包括沟通；气道、呼吸与循环；活动性；自我护理；饮食和排泄；环境安全和社会适应。基于该模型指导，通过文献回顾、焦点人物访谈、临床工作实践和2 次演习现场观察建立量表条目池，共获得条目36 条，由课题组成员讨论，合并含义一致的条目，修改语义模糊难以理解的术语，删除重复或难以评估的条目，最终形成了包含16 个条目的条目池。

1.2.2 专家函询 邀请全军14 位专家开展2 轮函询。14 位专家中，5 位是军队卫勤和野战急救护理领域工作20 年以上的专家，9 位是战创伤护理方面工作10 年以上的临床护理管理专家。所有专家均具备卫勤任务保障的经历，其中5 名专家执行医院船任务次数达3 次及以上。专家年龄（46.36 ±7.59）岁；该领域工作年限（20.57 ± 10.01）年；博士学历5 名，副高以上职称5 名。

确定条目的纳入标准为：变异系数小于0.25，均数大于3.5，专家认可率大于80%，条目的内容效度指数（content validity indexes for individual items，ICVI）≥0.80，量表内容效度指数（content validity indexes for scale，S-CVI）为0.80～0.90［5］。2 轮函询删除6 个条目，新增5 个条目，并结合专家意见对选项编制、描述及评分方法进行细化和调整。2 轮函询有效问卷回收率均为100%；专家权威系数范围在0.77～0.98，群体权威系数为0.87。形成15 个条目的医院船海战伤伤员护理依赖性量表初稿。

1.2.3 可行性检验 在某次医院船演习任务中，选取27 名护士运用该量表对伤员进行评估，对量表的可操作性进行评分，并报告完成每份量表所需的时间。量表回收合格率为99.60%，27 名护士均认为该量表内容易于理解和临床评分，量表完成的平均时间为64.57 s（34～109 s），可行性高。根据护士提供的建议，经课题组讨论，将量表中1 个条目的选项描述进行了完善。

1.3 调查工具

（1）伤员护理依赖性量表。（2）医院船护理技术操作项目时间测量表：本研究在文献研究、临床护理实践现场观察基础上，通过2 轮Delphi 专家论证，构建了医院船护理技术操作项目体系，共包含88 个护理技术项目，并在此基础上制定了护理技术操作项目时间测量表，用以测量每名患者24 h 所需护理时间，作为伤员护理依赖性量表的预测效标。（3）Barthel 指数（BI）评定量表［6］：该量表当前被广泛用于评估医院住院患者的日常生活能力（activity of daily living，ADL）水平，包括10 个条目，各条目采用等级评分，根据患者所需帮助程度不同分别记为0、5、10、15 分，得分越高说明患者独立性越强，依赖性越小，总分为0～100 分。

调查之前对参与调查科室的护士长及调查员进行动员及培训。由各科室调查员对调查对象分别进行伤员护理依赖性量表和BI 评估，并于量表评估后4 h 内由时间测量员开始对该患者进行24 h 护理操作时间测量。在调查对象中随机抽取84 位调查对象，由其他2 位评估员对其进行独立评估。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 和Amos 软件进行统计分析。（1）项目分析：综合采用临界比值法、相关系数法、Cronbach’s α 系数法、因子分析法评价条目适切性［7-9］，条目纳入标准见表2。（2）结构效度：采用探索性因子分析和验证性因子分析检验量表的结构效度。比较变量间简单相关系数和偏相关系数用KMO 检验统计量，KMO＞0.5 表示因子分析可进行。探索性因子分析中，提取因素特征值＞1、因子载荷＞0.5 且不少于3 个条目的因子为公因子，并通过碎石图验证［10］。验证性因子分析采用5 个指标评价模型拟合度：卡方（χ2）／自由度（df）比值；近似均方根误差（root mean square error of approximation，RMSEA）；拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）；比较拟合指数（comparative fit index，CFI）；Tucker-Lewis 指数（TLI）［10］。通过计算平均方差萃取值（average variance extracted，AVE）及其平方根、组合信度（composite reliability，CR）和因子相关性来评价量表的收敛效度和判别效度。（3）同时效度和预测效度：采用Pearson 相关系数检验量表的同时效度和预测效度，r＞0.40 被认为可以接受［11］。（4）信度：采用Cronbach’s α 系数和评判者间信度检验量表信度。

表2 项目分析结果

2 结果

2.1 项目分析结果

通过项目分析共删除2 个条目，剩余13 个条目，各条目结果见表2，第3 个条目与第8 个条目为未达标准指标，作删除处理。

2.2 结构效度结果

2.2.1 探索性因子分析 用探索性因子分析检验保留的13 个条目能否反映量表理论结构。Bartlett球形检验χ2=2276.79，P＜0.01，表示总体的相关矩阵间有共同因素存在，KMO=0.83，表示变量间具有共同因素存在，适合做因素分析。采用主成分分析，进行最大变异法直交转轴旋转4 次迭代后，萃取特征值大于1 的因子，共获得3 个因子，3 个因子累积方差解释量为74.88%。碎石图亦显示，第4个因子之后坡度线平坦，表示无特殊因素值得提取，因而证实了保留3 个因子较为适宜。转轴后成分矩阵显示，因子1 包含条目7、9、10、11、12、13；因子2 包含条目1、4、5、6；因子3 包含条目2、14、15。将因子1 命名为日常生活能力，因子2 命名为生理指标，因子3 命名为心理及安全。见图1、表3。

图1 量表碎石图

表3 量表因子转轴后矩阵

2.2.2 验证性因子分析 验证性因子分析结果显示整体模型适配度好，模型拟合度佳。见表4。

表4 模型整体拟合系数（n＝279）

提取出的3 个因子对应各个条目的标准化因子载荷均大于0.6，说明3 个因子所含条目具有较高的代表性。另外，3 个因子AVE 均大于0.6，且CR 均大于0.7，说明聚敛效度理想。见表5。

表5 模型因子荷载

提取出的3 个因子之间均具有显著的相关性（P＜0.01），另外相关性系数绝对值均小于0.5，且均小于所对应的AVE 的平方根，即说明各个潜变量之间具有一定的相关性，且彼此之间又具有一定的区分度，即量表数据的区分效度理想。见表6。

表6 模型区分效度

2.3 内容效度

量表的13 个条目I-CVI 均为1.0，量表内容效度指数为1.0。此外，通过条目与量表总分相关分析，显示13 个条目与量表总分之间具有相关性（P＜0.05）。2 种统计分析方法均显示量表具有良好的内容效度。

2.4 同时效度与预测效度

以BI 总分与量表的日常生活能力维度做Pearson 相关分析，检测量表的同时效度与预测效度，二者呈负相关，相关系数为-0.80。量表总分及其他2 个维度与BI 总分相关系数分别为：总分（-0.69）、生理指标（-0.32）、心理及安全（-0.43）。

量表总分及各维度与患者24 h 所需护理时间均呈正相关（P＜0.01），预测效度依次为：量表总分（0.64）、生理维度（0.56）、功能维度（0.51）、心理适应（0.57）。

此外，将调查对象的护理等级与患者24 h 所需护理时间进行相关分析，呈负相关，相关系数为-0.43。

2.5 量表信度结果

结 果 显 示，量 表 的 总Cronbach’s α 系 数 为0.92，3 个维度的Cronbach’s α 系数分别为0.83、0.93、0.75，各维度内部一致性信度高。量表总信度为0.87（P＜0.01），3 个维度的组内相关系数分别为0.89、0.81、0.73，表明3 个维度的评分一致性高。

3 讨论

3.1 医院船批量创伤伤员护理依赖性量表的科学性和实用性

本研究构建的医院船批量创伤伤员护理依赖性量表的特点在于，从护理角度捕捉海上创伤伤员分类的含义，在护士操作情境下确定分类评估的指标。量表编制阶段，本研究在理论指导和文献回顾的基础上，密切结合焦点人物访谈和演习现场观察，确定了量表的条目池，并通过专家函询和严格的项目分析形成正式量表。通过在某次医院船演习任务中对该量表的实际应用，量表回收合格率为99.60%，护士反馈量表内容表达明确，易于评分，每次评估平均时间为64.57 s，表明该量表在战争情境和灾害应急医学救援下医院船救护环境中的实用性和可行性均较高。

3.2 医院船批量创伤伤员护理依赖性量表具有良好的信效度

条目分析保留的13 个条目，均具备较好的敏感性、代表性和内部一致性。通过探索性因子分析，提取了日常生活能力、生理指标和心理及安全3 个维度，累积方差解释量为74.88%，且量表的3 个因子模型通过验证性因子分析得到了证实。量表日常生活能力维度与BI 得分具有强相关性（r＝-0.80），生理指标和心理及安全维度与BI 得分相关度较低（r=-0.32；r=-0.43），也进一步反映出量表较好的结构效度。创伤和战场救护中，综合、快速、准确评估伤员的生理、心理、功能和精神至关重要［12］。现有战现场伤员分类工具聚焦于通过伤员生理指标评估进行伤情判断，无法获取伤员对护理依赖的全面内涵。本量表采用多维度方法，综合生理、功能和心理应激指标来评估伤员的护理依赖程度。本研究中量表Cronbach’s α 系数和评判者间一致性程度均较好，表明该量表信度较好。

3.3 医院船批量创伤伤员护理依赖性量表具有较强的预测效能

护理依赖性的定义表明其与患者的护理需求量相对等，而护理需求量可通过护士为患者提供的护理总时间来反映，护理依赖性当前已成为患者所需护理时间和护理工作量的重要评估指标［3,9,13-14］。本研究首次尝试以24 h 所需护理时间作为护理依赖性量表的预测效度，结果显示，伤员量表得分与24 h 所需护理时间的相关系数为0.64，表明具有较强的相关性，这对评估护理依赖性量表的预测效度具有重要意义。《医院船医疗卫生勤务手册》规定，对医院船病房伤员的分类采用平时医院使用的分级护理制度。本研究结果显示，等级护理与24 h 所需护理时间也有相关性（r=-0.43），但预测效能明显低于该量表。

3.4 医院船批量创伤伤员护理依赖性量表的应用意义

目前我军对伤员收容分类、后送分类和医疗救治分类的研究较为成熟。在医疗救治分类领域中，相关研究聚焦于伤情、伤势和伤类的判断，对伤员护理需求的研究仍处于起步阶段，且对伤员护理分类工具的研究尚处空白。本研究编制的护理依赖性量表既可用于护士对战时医院船伤员护理需求的评估，又可用于灾害应急医学救援的护理评估，有助于护理人员更全面、更精准地了解伤员护理需求现状，为大批量伤员情境下快速、高效制订伤员护理方案、优化资源配置提供依据。

3.5 量表研制的局限性和未来研究方向

因时间和精力限制，本研究尚未进行量表重测信度、时间反应度的检验和分级标准的构建，将成为下一步研究的方向。此外，本研究虽然基于海战伤伤类进行调查对象的选择，但仍具有一定的局限性，未来将在医院船保障及演习任务中进一步对该量表进行科学验证。