某岛礁医院手术情况调查及对岛礁外科住院医师培训模式的启示

李书原，季力强，刘鹏，楼征

岛礁在维护我国海洋权益方面具有重大意义［1］。某院为岛礁卫勤保障而建立，担负着岛礁及其附近海域民众的保障救援和维护健康的重要任务［2-3］。目前该院外科医师绝大多数为近年毕业的本科生，在参加住院医师规范化培训的同时，还要根据岛礁的医疗需求，定期前往岛礁进行医疗保障。驻礁人群长期在高温、高湿、高盐、强辐射、封闭的条件下进行工作和训练，其卫生需求具有明显的地域特征。而规范化培训的主要受众群体为地方医院基层住院医师，地方患者的疾病谱与驻礁人群存在较大差异［4-5］，导致住院医师规范化培训在一定程度上难以满足岛礁的实际需要。因此，本研究调查了某岛礁医院自2018 年7 月至2021 年10 月手术情况、分析其分布特点，并结合自身实际体会，从需求侧着手，针对岛礁外科住院医师培训模式提出相关对策，进一步提高岛礁医院卫勤保障能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年7 月至2021 年10 月某岛礁医院所有手术患者病历资料。共纳入手术75 例次，均为男性，年龄（27.83 ± 8.49）岁。

1.2 分类方法

手术患者系统疾病、单病种分析参照国际疾病分类法（ICD-10）进行分类、整理、排序，对专科分布情况、手术情况等进行分类、排序。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行描述性统计。计量资料采用±s进行描述，计数资料采用百分比（%）进行描述。

2 结果

2.1 手术患者系统疾病分布情况

本研究共纳入手术75 例次，其中共6 类系统疾病，根据构成比由高到低排序依次为：消化系统疾病46.7%（35/75）；损伤、中毒和外因的某些其他后果36.0%（27/75）；良性肿瘤6.7%（5/75）；皮肤和皮下组织疾病5.3%（4/75）；泌尿生殖系统疾病4.0%（3/75）；眼及附器疾病1.3%（1/75），其中74.7%为急诊手术。

2.2 手术患者收治专科分布情况

纳入本研究的75 例次手术共涉及9 个专科，占比前3 位依次为普通外科46.7%（35/75）、创伤骨科28.0%（21/75）、整形外科13.3%（10/75）。见表1。

表1 某岛礁医院2018 年7 月至2021 年10 月手术收治专科情况（n=75）

2.3 手术类型及主要手术方式分布情况

从手术类型来看，主要为急诊手术（74.7%），择期手术较少，没有限期手术。共涉及15 种手术方式，占比前3 位的依次为：阑尾切除术36.0%（27/75）、清创缝合术14.7%（11/75）、肌腱修补术9.3%（7/75）。见表2。

表2 某岛礁医院2018 年7 月至2021 年10 月手术类型及主要手术方式分布情况（n=75）

3 讨论

3.1 主要系统疾病及单病种分析

根据系统疾病及单病种分布情况，系统疾病中构成比前3 位为消化系统疾病，损伤、中毒和外因作用的某些其他结果，皮肤和皮下组织疾病；单病种占比前3 位为急性阑尾炎、各类损伤、骨折，这与岛礁患者绝大多数为青年男性有关，与其所处的特殊环境也有着密不可分的联系，该院门急诊疾病谱中也表现出了近似的疾病分布［6］。

3.2 主要手术情况分析

该院所开展的手术以急诊为主，其中不乏断指再植、骨折内固定等较为复杂的手术。这说明医疗队医护人员拥有较强的专业救治能力，使部分既往无法就近治疗、必须后送的伤病员得到及时有效的诊治，可以满足绝大多数伤员的医疗保障需求。在手术患者收治专科中，普通外科、创伤骨科、整形外科占据主体地位。主要是由于上述3 种专科的手术，如阑尾切除术、清创缝合术、浅表肿物切除术等对手术器械或医疗设备需求较低。在面对驻礁人群发病率较高的泌尿系结石或是海员、渔民常发生的颅内出血等疾病时，常由于专科设备或器械的缺乏而使得手术无法顺利开展，只能予以保守治疗并尽快后送［7］。

4 手术情况对岛礁医院外科住院医师培训模式的启示

4.1 岛礁实际医疗需求分析

岛礁实际医疗需求与驻礁人群、所处特殊环境、周边国际局势及战备状态有关。驻礁人群以青壮年男性为主，且每年接受健康体检，所患疾病多为良性病或各类损伤，极少有内科基础疾病。岛礁为典型的热带海洋气候，具有高温、高湿、高盐、强紫外线、强辐射、强风等特点，户外活动时间受限。加之各类训练出汗较多、难以及时补充足够水分，易导致劳累、胃肠功能紊乱、免疫力下降等问题，进而诱发阑尾炎、肛周脓肿等消化系统疾病［8］。并且岛礁远离大陆，主要依靠船只进行物资补给，装卸物资及施工建设等任务较为频繁，在在操作各类机械设备及施工作业过程中，由于地面湿滑、物品重、攀爬多等不利因素，容易出现全身各部位的损伤、骨折，甚至烧伤、电击伤、炸伤等［4］。

4.2 地方规范化培训现状与岛礁实际需求的差异

住院医师规范化培训自施行以来取得了显著成效，培育了一大批医学人才［9］。目前该岛礁医院外科住院医师均在某大型综合性三甲医院进行过规培轮转，主要参与住院患者管理、手术等工作，临床能力得到了明显提升。但由于三级医院外科高度专科化、专病化，病种较为单一，周转快，强度大，导致规培过程中很少接触外科常见病、多发病和急症。并且三级医院所开展的多为恶性肿瘤相关的限期手术以及较为复杂的急诊或择期手术［10］，在手术过程中规培医师的参与程度十分有限，多为负责核对、消毒铺单、拉钩等简单工作，难以熟练地作为主刀或一助进行各类急诊手术。而该岛礁医院外科住院医师在执行卫勤保障任务时，需要在岛礁一线独立承担日常门急诊工作、伴随保障、战备拉动等，服务对象以青壮年官兵为主。并且由于远离陆地，后送成本较高，岛礁外科住院医师必须尽可能地利用现有条件，就近处理各类伤病员，避免非必要后送［11］。在面对较为复杂的各类伤情或病情时，与地方医院可以方便地申请相关专家会诊或转科不同，岛礁外科医师往往需要在相对独立或有限的会诊条件下处理伤病员，这对其急诊急救能力、损伤控制能力、临床综合能力等都提出了更高的要求。

4.3 加强岛礁外科住院医师培训的对策与建议

4.3.1 聚焦岛礁外科手术需求进行强化培训 应在规培轮转计划基础上、增加普通外科、创伤骨科、急诊、烧伤科、神经外科等科室轮转时间，强化生命支持、休克、感染、烧伤救治、急腹症救治、颅脑损伤、损伤控制性手术等培训内容，这也与海军全科医师规培的需求存在部分契合［12］。例如可定期安排岛礁医院外科住院医师前往创伤急诊学习，了解并掌握各部位常见急性创面的处理；前往上述各科室主诊或主治医师门诊，学习常见病、多发病诊断及治疗方式；通过此类方式，使其可独立开展例如清创缝合、阑尾切除、切开引流等岛礁常见急诊手术，熟练掌握肌腱修补、睾丸扭转复位固定、骨折内固定等手术方式、手术步骤、术后处理等，配合上级医师开展手术，提高平时卫勤保障能力。

4.3.2 突出战伤救治培训内容与特色 岛礁医院外科住院医师处于战伤救治前沿，需熟练掌握各类战场急救技术、损伤控制性手术，确保战时急危重症伤员能够得到迅速有效的救治。可定期安排岛礁外科住院医师以现代战伤救治文献学习、创伤病例分析为主要内容，采用“基于案例式”教学（case-based learning，CBL）和“基于问题式”教学（problembased learning，PBL）方式［13］，针对某种特定战场环境或具体致伤因素进行文献检索并解决问题，在提高阅读外文文献能力的同时，研究和借鉴外军在信息化高技术局部战争中战伤救治的经验［14-15］。此外，鼓励岛礁外科住院医师积极参加军事医学相关学术会议，在学术交流中熟悉战伤外科新理念、新技术。还应重视各类事故中出现的炸伤、离断伤、挤压伤、海水浸泡伤等，通过参与此类伤情的处理，吸取救治经验，有助于提高战伤救治水平。

4.3.3 借助仿真模拟促进战伤救治训练 近年来，各类模拟手术系统在国内外得到广泛应用，在临床技能培训方面卓有成效［16-17］。可基于大型综合医院临床教学中心，灵活采用多种模拟系统。既可进行基本技能训练，也可进行战创伤模拟手术训练。根据岛礁外科住院医师对各项操作的掌握情况，可针对薄弱的科目进行反复训练，弥补不足。此外，还可制作并利用如颅脑、胸腹部及四肢等各部位战伤及多发伤、复合伤的动物模型［18-19］，积极提升战伤救治能力。

本研究从岛礁医院手术情况落脚，从岛礁卫勤保障的需求侧入手，分析岛礁医院手术特点，针对目前岛礁医院外科住院医师培训过程中存在的困难及不足，提出切实有效的解决方案，以期能够提高岛礁医院外科医疗质量和岛礁军事卫勤保障能力。