ω-3 鱼油脂肪乳注射液联合肠内营养在脓毒症患者中的应用价值

吴跃明，徐俊龙，楼天正，邓勋涛

相关流行病学数据显示，脓毒症每年造成全球范围内数百万人死亡，是住院患者最常见的死亡原因[1]。据估计，全球每年新增脓毒症患者超过1 800 万例。脓毒症患者占在所有住院患者的1%～2%，占重症监护室（ICU）床位利用率的1/4[2]。据估计，18 岁以上人群的严重脓毒症发病率从2003 年的200/万上升到2007 年的300/万[3]。我国虽然没全国范围内的脓毒症发病率和死亡率数据，但由于医疗水平整体低于欧美等发达国家，脓毒症死亡率应不低于欧美水平[4]。同时随着我国人口老龄化的加剧，慢性病患者和接受免疫抑制剂治疗患者的增加，以及侵入性手术的普遍开展，导致了脓毒症患者人数逐年增多[5]。

脓毒症患者大多存在不同程度的免疫抑制，在免疫抑制的情况下，患者的感染更难控制，增加了死亡风险。ω-3 鱼油脂肪乳是多不饱和脂肪酸（PUFA），其特征是在其化学结构中存在一个双键，距离末端甲基有三个原子，是动物脂质代谢的重要组成部分，在人类饮食和生理中发挥着重要作用[6-7]。既往研究认为，ω-3 鱼油脂肪乳具有一定的免疫调节作用，但其是否可改善脓毒症患者患者的预后一直存在争议[8]。本研究选取脓毒症患者，采用ω-3 鱼油脂肪乳联合肠内营养治疗，旨在探讨ω-3 鱼油脂肪乳注射液联合肠内营养在脓毒症患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年3 月—2021 年2月收治的72 例脓毒症患者，纳入标准：1)符合美国危重病协会脓毒症诊断标准[9]；2)年龄大于18 周岁；3)患者脓毒症诊断且入住ICU 不超过3 d；4)留取患者血液标本经家属签署知情同意书。排除标准：1)脓毒症诊断不明确；2) 人类获得性免疫缺陷综合征(HIV)患者；3)恶性肿瘤患者；4)孕妇；5)肝功能衰竭者；6）3 个月内发生急性心肌梗死者。本研究经我院医学伦理委员会讨论并同意该研究。采用投掷硬币法分为对照组（n=37）和观察组(n=35)。两组患者年龄、性别、体重、入组时APACHEⅡ评分、感染部位和感染类型等临床基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者入组时临床基线资料比较

1.2 治疗方法 对照组根据中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[10]进行规范治疗，包括根据药敏试验进行有效抗感染治疗、呼吸支持、维持循环稳定、抑制胃酸分泌、肠内营养（用肠内营养乳剂-瑞能，华瑞制药有限公司，50 mL/h，4 h/次，鼻饲泵入）等。观察组在对照组基础上加用ω-3 鱼油脂肪乳注射液100 mL/(次·d)，静脉滴注，连续7 d。

1.3 观察指标 观察记录两组患者入组后28 d 死亡率，对比两组患者28 d 死亡风险；每日进行APACHEⅡ评分、血清CE 应蛋白（CRP）水平检测，观察记录患者入住ICU 时间。

1.4 统计学分析 数据采用SAS8.0 统计软件进行统计学分析，对照组与观察组治疗前后APACHE Ⅱ评分、血清CRP 水平比较采用重复测量的方差分析，同一时间点组间比较采用t检验。性别、感染部位、感染类型等计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；28 d 死亡风险比较采用风险比例模型，绘制Kaplan-Meier 生存曲线，行Log-rank 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 28 d 死亡风险 对照组28 d 内死亡10 例（27.03%），观察组死亡7 例（20.00%），两组28 d 死亡率差异无统计学意义（χ2=0.36,P=0.55）；两组28 d死亡风险Log-rank 检验差异无统计学意义（HR=0.71, 95%CI:0.27～1.82,P=0.47），图1A。对照组和观察组患者平均死亡时间为（15.03±6.27）d 和（15.64±4.81）d，差异无统计学意义（t=0.22,P=0.83），图1B。

图1 两组患者治疗后28 d 死亡风险曲线

2.2 APACHE Ⅱ评分 治疗后两组患者不同时间点APACHEⅡ评分比较存在统计学差异（P<0.05），两组治疗后APACHEⅡ评分逐渐呈下降趋势，治疗后第6、7 天，观察组APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较

2.3 CRP 水平动态变化 治疗后两组患者不同时间点CRP 比较存在统计学差异（P<0.05），且治疗后两组患者血清CRP 水平出现下降趋势，从第3 天开始，观察组血清CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后CRP 比较(mg/L)

2.4 入住ICU 时间 观察组入住ICU 时间为（15.22±4.03）d，短于对照组的（16.87±4.22）d，差异有统计学意义（t=2.691，P<0.05）。

3 讨论

本研究通过临床对照研究入组了72 例脓毒症患者，并对观察组给予了ω-3 鱼油脂肪乳注射静脉治疗。研究结果发现，治疗后两组患者血清CRP 水平出现下降趋势，从第3 天开始，两组患者血清CRP 水平呈现出统计学差异，提示ω-3 鱼油脂肪乳静脉输注后能够在短期内降低患者体内CRP 水平，改善患者体内炎症状态。同时从第6 天开始，观察组患者APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，提示ω-3鱼油脂肪乳静脉输注一段时间后能够整体改善患者机体状态。同时，从两组患者的入住ICU 时间看，观察组患者入住ICU 时间短于对照组，也证实了脓毒症患者静脉给予ω-3 鱼油脂肪乳后能够加速患者康复。但两组患者28 d 死亡风险差异无统计学意义，提示可能无法总体上改善患者预后，降低死亡风险。

Ibrahim[11]及其同事采用前瞻性临床随机对照研究评价危重脓毒症患者应用ω-3 鱼油脂肪乳的临床疗效，结果提示ω-3 鱼油脂肪乳能改善脓毒症患者的脏器功能，减少ICU 住院时间，但ω-3 鱼油脂肪乳脂肪酸不能降低患者ICU 死亡率或减少ICU后住院时间。在本研究中，ω-3 鱼油脂肪乳注射液联合肠内营养可降低患者血清CRP 水平及APACHEⅡ评分，改善炎症状态，缩短入住ICU 时间，但不能降低28 d 死亡风险，与上述研究结论基本一致。Wang 等[12]进行了一项Meta 分析，评价ω-3脂肪酸治疗儿童浓毒症的临床疗效，该Meta 分析纳入了20 项临床对照研究，共1 514 例受试者。研究结果认为脓毒症儿童死亡率下降可能与补充ω-3 脂肪酸有关[12]。此外，ω-3 脂肪酸给药可缩短入住ICU 时间[12]。

已有研究发现，食物中添加ω-3 脂肪酸有助于降低炎症水平。来自海洋的脂肪酸会降低炎症的血液标志物，如C 反应蛋白、白细胞介素6 和肿瘤坏死因-α[13]。因此，ω-3 脂肪酸可能对调节重症患者免疫功能具有重要作用[14]。本研究发现观察组增加ω-3 脂肪酸后，从第3 天开始血清CRP 明显低于对照组，提示其对改善患者体内炎症状态具有重要的积极作用。

综上，ω-3 鱼油脂肪乳注射液联合肠内营养可降低患者血清CRP 水平及APACHEⅡ评分，改善炎症状态，缩短入住ICU 时间，但不能降低脓毒症患者ICU 入组期间死亡风险。本研究纳入样本量较小，统计学效能及结果稳定性受到一定的影响，后续应扩大样本量进行多中心研究，进一步评估ω-3鱼油脂肪乳注射液联合场内营养在脓毒症患者中的应用价值。