极外侧路径下椎体间融合术与传统开放后路椎体间融合术治疗椎间盘突出的效果比较

田爱现，马剑雄，马信龙，李 岩

腰椎融合术主要用于治疗下腰痛患者的疼痛和神经症状[1]。目前，腰椎融合术主要指传统开放后路腰椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），该术式需要广泛剥离椎旁肌，影响脊柱后方稳定性，并易损伤硬膜囊及神经根[2]，与微创技术相比，传统开放式腰椎手术常伴有手术部位疼痛[3]。因此，需要一种现代化、破坏性小的腰椎间融合入路代替PLIF，极外侧路径下椎体间融合术（extreme lateral path interbody fusion,XLIF）就是其中一种[4]，其特点是能保护背部肌肉、骨和韧带结构，可以减少手术疼痛，且术后恢复快。在后路腰椎手术中，最容易损伤椎旁肌，因为其仅由腰神经后支的内侧支支配，且分支间无交通支，术后会发生去神经改变和水肿，进而发生肌萎缩[5]。血清中肌酸激酶（creatine kinase，CK）浓度的升高可以反映肌肉损伤的严重程度，但目前关于XLIF 与PLIF 的疗效差别尚未明确，本研究主要比较XLIF 与PLIF 两种术式对肌肉损伤和血清炎症标志物的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月—2021 年12 月在我院接受脊柱手术的I 级和II 级腰椎间盘退变、滑脱患者。纳入标准：1）既往无腰椎手术史；2）严重的腰痛和腿痛，使用塞来昔布（200 mg）保守治疗至少6 个月没有明显改善；3）融合长度≤3 间段；4）所有患者签署知情同意术并自愿参与研究。排除标准：1）既往有腰椎手术史；2）脊椎滑脱或脊柱畸形，或两者兼有；3）融合长度大于3 间段。本研究已通过我院伦理委员会的批准（审批号：2022 医伦审019）。

根据上述标准共纳入脊柱手术患者100 例，PLIF 组与XLIF 组各50 例。PLIF 组中男性22 例，女性28 例；年龄60～75 岁，平均（69.20±4.30）岁。XLIF 组中男性24 例，女性26 例；年龄60～74 岁，平均（69.30±3.50）岁。两组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、日本骨科协会（Japanese orthopaedic association scores，JOA）评分、疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分及吸烟史差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 PLIF 组与XLIF 组的一般资料比较

1.2 评价指标 1）术后第1、4、7 天，以及出院时和术后第90 天时的VAS 评分（0=无痛，10=极度痛)；2）术后第1、4、7 天塞来昔布消耗量；3）术前、术后第1、4、7 天及术后第90 天时的血清CK、白细胞（WBC）计数和C 反应蛋白（CRP）水平。

1.3 血清CK 活性测定 采用N-Z 酰半氨酸（NAC）法（试剂盒购自上海长征医学科学公司）测定血清CK 活性，采用贝克曼42 型分光光度计进行分析，由检验科专人负责完成。

1.4 统计学方法 数据用SPSS 18.0 进行统计学分析。两组连续变量比较采用独立样本t检验。分类变量比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS 评分 在术后第1、4、7 天，以及出院时和术后第90 天，两组VAS 评分比较差异无统计学意义。见表2。

表2 XLIF 组和PLIF 组术后VAS 评分比较

2.2 塞来昔布药物消耗量 术后第1、4、7 天，XLIF组与PLIF 组的塞来昔布消耗量比较差异无统计学意义（P> 0.05）。见表3。

表3 XLIF 组和PLIF 组术后塞来昔布消耗量比较

2.3 两组CK 活性水平比较 在术前，XLIF 组和PLIF 组CK 活性水平比较无统计学差异（P=0.646）；术后第1、4、7 天，XLIF 组血清CK 水平低于PLIF 组，差异有统计学意义；但术后第90 天时，两组CK 活性比较无显著性差异（P=0.244）。见表4。

表4 XLIF 组和PLIF 组血清CK 活性水平比较（U/L）

2.4 两组WBC 计数比较 在术前，XLIF 组和PLIF 组WBC 计数比较无统计学差异（P=0.956）；术后第1、4、7 天，XLIF 组血清WBC 计数低于PLIF 组，差异有统计学意义；但术后第90 天时，两组WBC 计数比较无显著性差异（P=0.304）。见表5。

表5 XLIF 组和PLIF 组血清WBC 计数比较（×103/μL）

2.5 两组血清C 反应蛋白水平比较 在术前，XLIF 组和PLIF 组C 反应蛋白水平比较无统计学差异（P=0.956）；术后第1、4、7 天，XLIF 组血清C反应蛋白水平低于PLIF 组，差异有统计学意义；但术后第90 天时，两组C 反应蛋白水平比较无显著性差异（P=0.822）。见表6。

表6 XLIF 组和PLIF 组血清C 反应蛋白水平比较（mg/L）

3 讨论

目前，随着退行性腰椎间盘疾病发病率逐年升高，导致其手术治疗的基数增加，退行性腰椎间盘疾病的最主要手术治疗方式是腰椎融合术。由于腰椎融合术能够调整和矫正椎间盘稳定性，因此出现了不同的腰椎融合术[6]。已有研究报道，腰椎融合术能显著改善腰椎间盘突出患者的许多临床症状。最新研究也表明，XLIF 能在冠状面和矢状面矫正脊柱畸形，成为矫正成人脊柱畸形的主要术式，最大限度地减少腰椎融合术再手术率和术中出血量，与传统PLIF 相比，XLIF 作为一种微创腰椎融合术治疗退行性腰椎间盘突出的优点目前尚不清楚，大多数研究使用了比较法，只把并发症发生率、出血量和住院时间作为比较因素[7]；此外，最近的研究综述也认为，与传统PLIF 相比，XLIF 在微创腰椎融合术中的优点，尚无有效数据支持[8]。因此，急需敏感性和特异性均较高，且检测方法简便、经济的指标支持XLIF 治疗术的优点。本研究试图从VAS 评分、塞来昔布药物消耗量、椎旁肌肉损伤、炎症标志物比较XLIF 与传统开放PLIF 手术。

传统开放PLIF 手术需要广泛的对软组织和背部肌肉剥离，需切除突出的椎间盘组织、增生韧带以及一些小关节，存在一定椎间不融合风险，这在常规腰椎融合术中被认为是有问题的[9-10]。XLIF 较传统开放PLIF 手术的不同点是手术入路不同，是从腹膜后腰大肌侧方入路，患者椎间盘侧方中心点为工作通道。既往研究发现，XLIF 比传统开放PLIF手术能够减少手术用时、降低平均出血量、减少对椎旁肌肉损伤、恢复术后躯干部肌肉功能以及降低术后下腰痛的复发率，该研究表明XLIF 较传统开放PLIF 手术创伤更低，但难以准确对XLIF 的优势进行量化[11-12]。因此临床上急需简易获得、准确性高的标志物来客观评价椎间融合术的侵袭性，反映炎症和肌肉损伤的血清标志物为评价手术的侵袭性提供了客观的衡量标准，因此本研究使用患者术前和术后血清CK 活性水平评价椎旁肌肉损伤、白细胞计数和血清CRP 评价炎症水平，作为评价传统开放PLIF 与XLIF 的侵袭性指标。

正常情况下，人体血清中有一定量的CK，在机械性或缺血性肌肉损伤时，肌细胞内CK 释放入血液中，导致血清CK 活性升高，其升高程度取决于肌肉损伤的性质和程度。本研究结果显示，与PLIF组相比，XLIF 组患者的WBC 计数、血清CRP 和CK 水平下降更快。结果表明，与PLIF 相比，尽管两种方法都改善了患者的临床症状和体征，但XLIF可显著降低围手术期下腰痛、降低白细胞计数、血清CRP 水平降低、血清CK 水平也降低，进而获得了敏感性和特异性均较高，且方法简便、无创、经济的围手术期检测指标。

综上所述，XLIF 手术有利于减少患者肌肉损伤，更早地恢复日常活动，并减少术后下腰痛的复发率。