穴位刺激联合穴位注射法对全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的影响

孟小裙，季加富，张维亮，迟永良，苏 帆

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常见的大手术之一，深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是术后常见的并发症，可导致病死率极高的肺栓塞而危及患者生命。围术期高应激反应通过下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和交感神经-肾上腺髓质系统对机体造成诸多不利影响是引发TKA 术后DVT 的重要因素[1]。经皮穴位电刺激(TEAS)在围术期的应用越来越广泛，可以降低手术应激反应，维持血流动力学的稳定[2]。穴位注射疗法能够将经络、腧穴、药物效应有机结合起来，总体疗效明显高于常规针灸疗法、肌内或静脉注射[3]。高乌甲素（LA）是国内首创的非成瘾性镇痛药，具有镇痛、解热、抗炎消肿和局部麻醉作用[4]，LA 能有效地抑制围术期应激反应[5]。本研究将TEAS 联合穴位注射疗法用于全膝关节置换手术中，于围术期进行中医传统技术干预，探讨调控围术期应激反应对TKA术后下肢DVT 的影响，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年1 月—2022 年1 月于山东中医药大学附属医院关节骨科行全膝关节置换手术患者90 例，按照信封法随机分为穴位刺激组（T 组）、穴位刺激联合穴位注射组（S 组）、对照组（D 组）各30 例。

1.2 纳入标准 1) 性别不限，ASA 分级I～II 级；2)行全膝关节置换手术患者；3) 麻醉方式均采用腰硬联合麻醉；4)与患者签署知情同意书，并通过医学伦理委员会批准，患者自愿参加本研究。

1.3 排除标准 1) 术前检查即有下肢血管疾病及DVT 者；2)有出血风险及凝血功能异常者；3)合并严重的糖尿病、心肺疾病及肝肾功能异常者；4)治疗穴位局部皮肤异常者，如破溃、坏疽、皮炎者，体内有植入性电生理装置如心脏起搏器者；5)既往存在精神、听力及语言交流障碍，理解和意识不清晰，不配合治疗者。

1.4 剔除标准 1)非疗效性原因不能坚持治疗，主动要求退出本实验者；2)对治疗所使用电极片过敏或接受治疗时身体感觉异常者；3)资料收集不全的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 干预方法 三组患者均采用腰硬联合麻醉，TKA 手术均由同一组医生协作完成。D 组手术结束12 h 后皮下注射低分子肝素钠2100 IU，1 次/d；T组在对照组基础上进行TEAS 干预。操作方法：入室后麻醉前即给予穴位刺激，取血海、三阴交、足三里、阳陵泉四穴，酒精擦拭穴周皮肤，粘贴电极贴片，将穴位刺激仪连接电极片，选择疏密波（频率30～100 Hz，强度20～30 mA）进行刺激，刺激强度以患者能耐受为度。术后每天同一时间刺激1 次，每次20 min，直至术后第7 天。S 组在对照组基础上进行穴位刺激及穴位注射高乌甲素联合干预。TEAS操作方法同T 组。腰硬联合麻醉后，于足三里、三阴交注射氢溴酸高乌甲素注射液。操作方法：用5 mL射器5 号针头抽取氢溴酸高乌甲素注射液4 mL，艾尔碘消毒液消毒两遍，于足三里、三阴交垂直皮肤进针1.5～2 cm，回抽确认无回血后注入药液，每穴2 mL共4 mL，快速注入，注毕干棉球按压针孔1 min。术后穴位刺激方法同T 组。三组均行早期功能锻炼和康复运动。

1.5.2 观察及检验指标 1)凝血指标：于麻醉手术前及术后1 d、3 d、7 d 时间点采集三组患者静脉血样本，检测凝血功能指标：凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体（D-dimer）值。2)应激反应水平：于入室后麻醉手术前、术后即刻、术后24 h 时间点采集三组患者静脉血样本，检测血浆皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。3)术后DVT 发生率：术后7 d，由经验丰富的周围血管科医生对所有患者进行彩色多普勒超声检查，判断术后DVT 发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例表示，比较采用卡方检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 本组90 例患者能完成本研究且监测指标资料完整者共87 例，剔除3例，剔除原因为患者未能按时完成术后穴位刺激治疗。余87 例患者中D 组30 例，T 组28 例，S 组29例。三组患者性别、年龄、体质量、手术时长差异无统计学意义，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 应激反应水平

2.2.1 三组患者手术前后COR 水平比较 三组患者入室后麻醉手术前COR 无显著性差异（P>0.05)；而术后即刻和术后24 h，S 组COR 较T 组及D 组明显降低，且T 组COR 较D 组亦明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 三组患者手术前后COR 水平比较（ng/mL）

2.2.2 三组患者手术前后ACTH 水平比较 三组患者入室后麻醉手术前ACTH 差异无统计学意义（P>0.05)；而术后即刻和术后24 h，S 组ACTH 较T组及D 组明显降低（P<0.05），且T 组ACTH 较D组亦明显降低（P<0.05），见表3。

表3 三组患者手术前后ACTH 水平比较（pg/mL）

2.3 凝血功能

2.3.1 三组患者手术前后PT 比较 三组患者间术前PT 检测无显著性差异（P>0.05）。而术后1、3、7 d，S 组PT 较T 组及D 组明显延长（P<0.05），且T 组术后1 d 的PT 较D 组延长（P<0.05），见表4。

表4 三组患者手术前后PT 比较(s)

2.3.2 三组患者手术前后APTT 比较 三组患者术前APTT 差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3、7 d，S组APTT 较T 组及D 组明显延长（P<0.05），且T 组术后1 d 的APTT 较D 组延长（P<0.05），见表5。

表5 三组患者手术前后APTT 比较(s)

2.3.3 三组患者手术前后FIB 比较 三组患者术前FIB 无显著差异（P>0.05），术后1、3、7 d，S 组FIB 较T 组及D 组明显降低（P<0.05），且T 组FIB较D 组明显降低（P<0.05），见表6。

表6 三组患者手术前后FIB 比较（g/L）

2.3.4 三组患者手术前后D-dimer 比较 术前三组患者D-dimer 无显著性差异（P>0.05），但术后1、3、7 d，T 组和S 组D-dimer 较D 组均明显降低（P<0.05），术后1 d，S 组较T 组D-dimer 明显降低（P<0.05），但S 组与T 组术后3、7 d 的D-dimmer 无显著性差异（P>0.05），见表7。

表7 三组患者手术前后D-dimer 比较（mg/L）

2.4 术后下肢深静脉血栓发生率 三组患者术后DVT 发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表8。

表8 三组DVT 发生率比较

3 讨论

足三里穴是足阳明胃经中的主要穴位之一，可补中益气，健脾益胃，研究表明电针足三里穴能够调节下丘脑C-fos 蛋白的调节水平，在减轻依托咪酯对大鼠麻醉中的急性应激反应具有良性调节作用[6]。三阴交是足太阴脾经的输穴，肝、脾、肾三经之交会穴，可健脾益血，调补肝肾，还可起到安神功效，电针“神门”“三阴交”对失眠大鼠下丘脑室旁核能量代谢有良好调整作用，可以有效改善失眠及失眠后疲劳症状[7]。血海穴是足太阴脾经的腧穴，脾主统血，研究表明针刺血海穴能通过调节血管活性因子的释放，改善血瘀证家兔模型微循环和脑组织病理状态，促进血液的循环[8]。阳陵泉穴为足少阳胆经之合穴，八会穴之筋会，是临床针灸治疗膝关节骨性关节炎的腧穴之一，研究表明温针灸阳陵泉等穴能显著升高血清转化生长因子-β（TGF-β）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）、成纤维细胞生长因子（FGF-2）水平，抑制炎性反应，有效改善膝骨性关节炎患者的膝关节功能[9]。本研究选取的足三里、三阴交、血海、阳陵泉四穴均在膝关节或下肢部，即腧穴的近治作用：腧穴所在，主治所及。此四穴合用可达到预防术后DVT 的目的。

TEAS 融合了我国传统针灸治疗和经皮神经电刺激技术，近年来于围术期的应用越来越广泛。它不仅能维持血流动力学稳定，降低围术期应激反应，还可减少全麻术中麻醉药用量，减少术后并发症[10-12]。穴位注射法是在中医基础理论的指导下，通过将小剂量的药物注入腧穴内来达到治疗疾病的一种疗法[13]，有操作简便，患者耐受性好的优点。穴位注射疗法的主要作用有：整体疗效的增效减副效应、注射药物药效放大性及穴药整合效应[14]。

高乌甲素是从毛莨科乌头属植物高乌头中提取的生物碱—拉巴乌头碱，它是国内首创的非成瘾性镇痛药物之一，具有解热镇痛、抗炎消肿和降温麻醉的作用[3]。研究表明高乌甲素超前静脉注射可缓解疼痛，降低围术期应激反应，且不增加不良事件发生率[15]。

三组间患者入室后麻醉手术前COR、ACTH 差异无统计学意义,而术后即刻和术后24 h，S 组COR、ACTH 较T 组及D 组明显降低，且T 组COR、ACTH较D 组明显降低。其中原因可能是，刺激足三里等穴能达到扶助正气以驱邪的效果，通过穴位注射LA，使其调控围术期应激反应效果更加扩大化，二者连用使得TKA 患者围术期应激反应水平显著降低，也降低了高应激带来的术后并发症的风险。

从凝血功能指标来看，三组患者术前PT、APTT、FIB、D-dimer 值差异无统计学意义，术后1、3、7 d，S 组PT、APTT 较T 组及D 组明显延长，且T组PT、APTT 较D 组延长；术后1、3、7 d，S 组FIB 较T 组及D 组明显降低，且T 组FIB 较D 组明显降低；术后1、3、7 d，T 组和S 组D-dimer 较D 组明显降低，术后第1 天，S 组较T 组D-dimer 明显降低，但术后第3、7 天，S 组与T 组相比无显著性差异。说明TEAS 联合穴位注射LA 能改善患者术后凝血功能，预防术后DVT 形成。考虑其中原因，TEAS 与穴位注射LA 的联合应用降低了应激反应通过HPA轴造成的术后高血容量状态，减少炎性因子释放，阻断了凝血系统的激活，改善了术后的高凝状态，从而达到改善凝血功能，预防术后DVT 形成的目的。

本研究的干预措施不同于以往西医常规抗凝及中医“清热、化瘀”治疗DVT 的方法，通过调控围术期应激反应以达到预防TKA 术后DVT 形成的目的，具有创新性，符合当前提出的ERAS 理念即减少术后并发症，加速患者术后康复，且干预措施简单易行，患者创伤刺激及痛苦小，依从性高。

本研究的不足之处在于术后随访率低，观察时间较短，样本量不够充足影响了部分指标的统计学差异。在今后的研究工作中应做出积极的改进，探索更多安全规范、简便有效的措施，发挥中医及西医的各自优势，将中西医结合运用到围术期应激反应调控、防治术后并发症中来，既是新途径又是新挑战。