急性心肌梗死不同冠脉介入治疗时机的预后分析

贾海燕，张卫锋，贾辛未，宋万庆，孙微微，王乾一

(1.河北大学附属医院心血管内科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心医院心血管内科，河北 保定 071000；3.河北省易县医院急诊科，河北 易县 074200)

直接冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的有效方法，在临床实践中，直接PCI通常在STEMI发生后12 h内进行[1]。然而，现实生活中，由于部分患者症状不典型、就诊延误、转运不及时等情况，患者到医院就诊时发病已经超过12 h，此时立即启动直接PCI还是待病情稳定后行PCI，目前没有非常明确的临床证据。如果患者发病时间超过12 h，但在24 h以内，且存在持续性心肌缺血，心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征，需要进行PCI治疗[1]。但对于缺乏上述症状和体征患者的最佳PCI时间尚不明确。目前公认的时间为STEMI发病后2～60 d，而根据PCI时间进行亚组分析的一项Meta分析显示，临床获益仅来自12～48 h的PCI[2]。而有研究显示，急性心肌梗死3～28 d(中位数10 d)后行PCI并不能减少心绞痛和心肌梗死后心力衰竭的发生[3]。尽管波兰的一项研究表明，STEMI患者在症状发作后12～24 h内行PCI后12个月死亡率低于保守治疗，但这项前瞻性国家观察性研究入选的是无心源性休克或肺水肿，未接受溶栓治疗的患者。对于症状发作超过12 h的STEMI患者，12～24 h内接受 PCI是否获益仍然没有答案[4]。本研究通过对胸痛发病时间超过12 h接受PCI的急性STEMI患者进行回顾性分析，比较12～24 h内或24 h以后行PCI对此类患者远期预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性观察随访研究，连续入选2017年10月至2018年12月于河北大学附属医院心内科就诊，发病时间超过12 h急性STEMI并行PCI治疗的患者173例，根据PCI时机分为早期组(12～24 h，n=81)和晚期组(>24 h，n=92)。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合2019年中国STEMI的诊断标准；(3)急性心肌梗死发病时间超过12 h且行PCI的患者。排除标准：(1)外院转入前已行冠脉造影或静脉溶栓的患者；(2)既往冠脉造影建议行冠脉旁路移植术患者。

1.2 PCI方法及药物治疗

所有患者术前均给予氯吡格雷负荷量300 mg和阿司匹林负荷量300 mg；术后氯吡格雷75 mg，每天1次，或替格瑞洛75 mg，每天2次，至少12个月；阿司匹林100 mg，每天1次，长期维持。术中抗凝药物为普通肝素(100 IU/kg)。PCI成功的标准：术后残余狭窄≤20%、心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流3级并且无急性再闭塞发生。其他药物治疗包括硝酸酯类药物、他汀类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂均参考指南建议。

1.3 资料收集和随访

由调查医师查阅电子病例收集基础资料，包括患者疾病信息、现病史、既往病史、诊断、检验检查结果、介入治疗、药物使用、门诊随诊等资料，病例信息经2次核实无误后录入数据库。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者基线特征比较

2组患者基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线特征比较

2.2 2组患者应用药物比较

2组在用于治疗心肌梗死的循证药物(阿司匹林、ADP受体拮抗剂、肝素、他汀类药物、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂和硝酸酯类药物)、GP IIb/IIIa受体拮抗剂的水平方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者应用药物比较

2.3 2组患者的冠状动脉造影和介入治疗特征比较

PCI前2组患者罪犯血管TIMI血流差异无统计学意义(P>0.05)。PCI后2组患者罪犯血管TIMI血流0—1级、2级、3级在早期组所占比例分别为1.23%、16.05%、82.72%，与晚期组1.08%、1.08%、97.83%比较，差异有统计学意义(P=0.001)，晚期组的TIMI血流优于早期组，见表3。

表3 2组患者冠脉造影和介入治疗特征比较

2.4 2组患者4年内次要终点

早期组严重心力衰竭(心功能Ⅲ级和Ⅳ级)发生率为12.35%，高于晚期组的3.26%，差异有统计学意义(P=0.024)。2组明确或可能的支架血栓、缺血驱动的靶血管血运重建、恶性心律失常比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者次要终点事件

2.5 2组4年内主要终点事件

早期组心源性死亡发生率11.11%，高于晚期组的2.17%，差异有统计学意义(P=0.016)。2组急性心肌梗死比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者主要终点事件

3 讨论

早期心肌再灌注是急性心肌梗死患者治疗的主要目标。然而，在现实生活中，有许多患者在STEMI发病12 h之外就诊，错过血管最佳开通时间。2017年ESC指南建议对发病12～48 h的急性STEMI患者，应考虑直接PCI策略[1]，但直接PCI是否对上述患者都有益，目前还没有达成共识。一项Meta分析纳入2 617项试验和653项亚研究，比较了PCI与药物治疗心肌梗死后1～45 d动脉闭塞的稳定患者，PCI用于稳定型心肌梗死后阻塞动脉的晚期血运重建似乎并无益处[5]。一项随机研究纳入2 166例心肌梗死后3～28 d的梗死相关动脉闭塞的稳定性患者，这些患者符合高危标准(射血分数<50%或近端闭塞)，研究结果显示，PCI并不能降低死亡、再梗死或心力衰竭的发生率，随访4年有过度再发心肌梗死的趋势[6]。而在急性非ST抬高型心肌梗死患者中，与延迟侵入性策略相比，早期侵入性策略并不能降低所有患者的病死率，早期的侵入性策略可能会降低高危患者的病死率[7]。因此对于症状超过12 h的急性STEMI患者，12～24 h内行PCI患者是否能够获益仍不明确。

本实验通过回顾性分析，研究错过PCI最佳时机后行早期PCI(12～24 h)及晚期PCI(大于24 h)对急性STEMI患者远期预后的影响。本实验中PCI后2组患者罪犯血管TIMI血流0—1级、2级、3级在早期组所占比例分别为1.23%、16.05%、82.72%，与晚期组1.08%、1.08%、97.83%，差异有统计学意义(P=0.001)，晚期组的TIMI血流优于早期组。本实验结论为早期组严重心力衰竭(心功能Ⅲ级和Ⅳ级)发生率为12.35%，高于晚期组的3.26% (P=0.024)。早期组心源性死亡发生率11.11%，高于晚期组的2.17%(P=0.016)，提示相对于24 h之后行PCI来说，12～24 h内行PCI患者血栓负荷重，术后TIMI血流分级低，严重心力衰竭(心功能Ⅲ级和Ⅳ级)、心源性死亡发生率高，可能原因：(1)心肌缺血超过12 h基本已经坏死，此时立即开通血管对心肌挽救意义不大。(2)高血栓负担是无再流现象的独立预测因素[8]，目前使用率较高的血栓抽吸术及冠状动脉给予药物并不能改善血栓负荷较重患者的预后[9-10]。血栓穿刺导管在高血栓负荷的STEMI患者急诊PCI术中的应用可以较好地改善心肌再灌注，没有增加卒中发生的风险，但其未能改善患者的预后[11]。而早期组患者血栓负荷重，容易发生“无再流”现象[12]。无再流的存在对包括左心室功能障碍、心力衰竭和死亡等临床结果有显著影响，持续性无再流和短暂性无再流均为全因病死率风险增加的独立预测因子[13-16]。因此早期PCI并不能改善血栓负荷重患者的预后[17]。(3)晚期PCI患者可能出现血栓自溶[18-19]，1980年发表在新英格兰医学杂志上的文章[20]表明，当冠状动脉造影在冠状动脉事件发生的前6 h内完成时，几乎所有与梗死有关的动脉都被新血栓阻塞，当冠状造影延迟24 h，阻塞的血管数量下降，这表明有一个自发的溶栓过程，而心肌梗死相关动脉自发再通有利于改善急性STEMI患者临床预后[21]。有研究表明，晚期PCI在改善高血栓负荷急性心肌梗死患者术后心肌灌注方面优于早期PCI，可有效降低该类患者的主要心血管不良事件[22]。(4)缺血时间是血栓组成的关键决定因素，有研究[23-25]表明，在STEMI患者血管闭塞后，血栓组成随着时间的推移而变化，随着缺血时间的增加，STEMI血栓中纤维蛋白的数量增加，而血小板和红细胞的负荷减少，血小板触发血栓形成，更存在于“新鲜”血栓中，而纤维蛋白增强整体凝块结构并在后期发挥作用。这种血栓组成的变化可能对介入时机有重要意义。综上所述，早期PCI可能并不能获得预期的临床结果，对于那些症状超过12 h的急性STEMI患者，可经强化抗栓治疗，待破裂斑块愈合和血栓负荷减少后行晚期PCI。值得注意的是，在本研究人群中，只有一部分患者在早期组，即24 h内接受了PCI，这表明在现实世界的临床实践中，许多心脏病学家对错过最佳PCI时机的STEMI患者立即进行有侵入性冠状动脉造影犹豫不决，可能是因为他们担心上述问题的发展。总之，对于错过最佳PCI时机的STEMI患者，早期PCI并不能减少心源性死亡发生，甚至其病死率高于晚期PCI组，所以晚期PCI临床预后更好。

局限性：本研究是一项回顾性单中心研究，采用观察性分析，患者数量较少，实验结论需要大样本多中心前瞻性研究进一步证实。