双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤自杀特点分析

崔利军，杨永涛，刘俞董，韩紫非，郭艳梅

(1.河北省精神卫生中心精神科，河北 保定 071000；2.珠海市慢性病防治中心精神科，广东 珠海 519000)

双相障碍是严重的慢性精神疾病，较一般人群的死亡时间要早8～20年，这种风险一部分可归因于自杀，双相患者的自杀率是普通人群的14倍[1]。自杀是美国年轻人死亡的主要原因之一，也是世界范围内的一个重大健康问题。近年来，美国青少年的自杀率急剧上升，与此同时，青少年自杀率也发生了相当大的变化，尤其是年轻女孩[2]。许燕等[3]对中国广东地区青少年自伤自杀行为的现状调查显示，青少年自伤自杀行为的发生率为14.57%。而关于双相障碍患者自伤自杀现状及相关影响因素的文献报道较少[4]。对于双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤自杀特点的差异性研究更加鲜有文献报道。本文对97例住院双相抑郁障碍患者进行双相Ⅰ型与双相Ⅱ型的临床诊断分型，并就有关自伤自杀特点进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象均为河北省精神卫生中心2020年4月至11月的住院患者，共入组97例双相抑郁障碍患者，其中双相Ⅰ型43例(44.33%)，双相Ⅱ型54例(55.67%)。

1.1.1 一般资料

97例双相抑郁障碍患者中男性42例(43.30%)，女性55例(56.70%)，年龄15～65岁，平均年龄(28.36±14.64)岁，阳性家族史者33人(34.02%)；伴边缘性人格者42例(43.30%)；汉族95例(97.94%)，满族2例(2.06%)；未婚57例(58.76%)，已婚33例(34.02%)，离婚7例(7.22%)；农村72例(74.23%)，城市25例(25.77%)；小学6例(6.19%)，初中42例(43.30%)，高中/中专32例(33.00%)，专科7例(7.22%)，本科9例(9.28%)，研究生1例(1.03%)；农民33例(34.02%)，工人/服务人员7例(7.22%)，专业技术人员/行政管理人员6例(6.19%)，个体户/临时工3例(3.09%)，离退休人员1例(1.03%)，无业/失业5例(5.15%)，学生42例(43.30%)。

1.1.2 入组标准

采用简明国际神经精神访谈中文版(Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI)进行访谈[5]。按照美国精神障碍诊断与统计手册第5版双相Ⅰ型障碍(目前为重性抑郁发作)或双相Ⅱ型障碍(目前为重性抑郁发作)的诊断标准；汉密尔顿抑郁量表17项(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)≥18分；受教育年限≥6年；近1个月内未系统服用精神药物；患者本人签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

排除器质性精神障碍；精神发育迟滞者；严重躯体疾病、神经系统疾病者；脑外伤史者；妊娠或哺乳期妇女。

1.1.4 伦理标准

本研究方案、知情同意书均获得河北省精神卫生中心伦理委员会的书面批准(冀精伦审202007)。研究者负责向每位受试者解释参加研究的可能受益及风险，并在受试者进入研究前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料

采用自制的一般情况调查表记录患者的一般资料，包括性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、家族史、总病程、本次病程、起病年龄等。

1.2.2 自伤自杀评定

对自伤的频度、自伤的方式进行评定。对自杀意念、自杀企图、自杀计划、 自杀次数、自杀方式进行自编问卷评定，偶有为一周少于一次，经常为一周一次到多次，频繁为每天均有或每天多次。

1.2.3 HAMD-17

HAMD-17是临床上评定抑郁状态应用最为普遍的量表。以总分作为统计指标，HAMD-17≥18分作为一项入组标准，反映病情严重程度[6]。

1.2.4 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)

HAMA是临床上常用的评定焦虑症状的量表之一。将总分作为统计指标，总分反映病情严重程度[6]。

1.2.5 32项轻躁狂症状清单(32-item Hypomania Checklist，HCL-32)

HCL-32用于筛查轻躁狂症状，作为双相障碍筛查的辅助工具，包括32个项目[7]。

1.2.6 边缘性人格障碍的评定

采用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅱ障碍临床定式检查(Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders Ⅳ Revised Edition AxisⅡ Disorders，SCID-Ⅱ)伴边缘性人格障碍的诊断条目进行评定[8]。

1.3 统计分析

数据通过EPI Data 3.0录入，纠错后将数据转入SPSS 22.0进行统计分析，发生率采用百分比表示，一般资料中计数资料采用χ2检验，统计分析中的量表分为非正态分布的资料采用非参数检验。

2 结果

2.1 双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者一般资料比较

双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者在性别、城乡、文化程度、家族史方面差异无统计学意义(P>0.05)，双相Ⅱ型抑郁障碍患者中学生较多，与双相Ⅰ型差异有统计学意义(χ2=24.988，P<0.01)，双相Ⅱ型抑郁障碍患者伴边缘性人格占62.96%，较双相Ⅰ型的18.60%高(χ2=19.185，P<0.01)，见表1。双相Ⅰ型抑郁障碍患者住院年龄中位数33(23，50)岁，较双相Ⅱ型患者的18(15，24)岁大；双相Ⅰ型抑郁障碍患者的总病程较双相Ⅱ型患者的更长，双相Ⅰ型抑郁障碍患者发病年龄中位数26(16，35)岁，较双相Ⅱ型患者的15(14，19)岁大(Z=4.101，P<0.001)。见表2。

表1 双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者一般资料比较

2.2 双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者HAMD-17、HAMA、HCL-32比较

双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者HAMD-17、HAMA差异无统计学意义(P>0.05)，说明两者在抑郁状态下抑郁和焦虑症状的严重程度相似，但双相Ⅱ型抑郁障碍患者HCL-32评分中位数为8(5，12)分，高于双相Ⅰ型患者的2(0，7)分(Z=4.575，P<0.01)，见表3。

表3 双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者HAMD-17、HAMA、HCL-32比较

2.3 自伤自杀情况分析

双相Ⅰ型抑郁障碍患者无自伤自杀意念和行为者26例(60.47%)，有自伤行为者10例(23.26%)，有自杀意念和行为者15例(34.88%)；双相Ⅱ型抑郁障患者无自伤自杀意念和行为者12例(22.22%)，有自伤行为者35例(64.82%)，有自杀意念和行为者33例(61.11%)。双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤自杀意念和行为发生率为77.78%(42例)，高于双相Ⅰ型患者的39.54%(17例)(χ2=14.693，P<0.01)。双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤行为发生率高于双相Ⅰ型患者(χ2=18.093，P<0.01)。双相Ⅱ型抑郁障碍患者的自杀意念和行为发生率为61.11%，高于双相Ⅰ型患者的34.88%(χ2=6.587，P<0.05)。见表4。双相Ⅱ型抑郁障碍患者的自杀次数中位数为1(0，1.25)次，高于双相Ⅰ型的0(0，1)次(Z=2.289，P=0.022)。

表4 双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤自杀比较

2.4 自伤自杀方式比较

双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤方式在用刀和利器割刺自己、抠或抓自己、用力拔扯自己的头发、用力咬自己、其他行为等方面均高于双相Ⅰ型患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。而在自杀方式上，双相Ⅱ型抑郁障碍患者过量服用治疗药物(如精神药物等)、跳落(跳楼、跳河)均高于双相Ⅰ型患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤方式比较

表6 双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者自杀方式比较

3 讨论

本研究显示，双相Ⅰ型抑郁障碍和双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤自杀意念和行为发生率存在差异，双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤自杀意念和行为发生率为77.78%，高于双相Ⅰ型抑郁障碍患者的39.54%。双相Ⅱ型抑郁障碍患者的自杀意念和行为发生率为61.11%，高于双相Ⅰ型患者的34.88%，说明双相Ⅱ型抑郁障碍患者在自杀意念及自伤自杀行为等方面更突出，反映了其具有更高的自杀死亡风险，这也从本文相较于双相Ⅰ型抑郁障碍患者，双相Ⅱ型抑郁患者有更高的自杀次数得到了验证。国内吴廷娟等[9]报道，双相抑郁障碍患者中有自杀意念的占74.2%，国外Khoubaeva等[4]报道，73.6%双相障碍患者有自杀企图和/或自伤史，均与本文的研究结果相似。陈晓东等[10]报告双相Ⅱ型抑郁障碍患者既往自杀未遂率为41.0%，高于双相Ⅰ型的13.9%。Vieta等[11]比较38名双相Ⅰ型抑郁障碍患者和22名双相Ⅱ型抑郁障碍患者的病程和自杀行为显示，双相Ⅱ型抑郁障碍患者住院率较低，出现精神病症状的发生率较低，但自杀事件的发生率比双相Ⅰ型患者高。而Valtonen等[12]研究指出，双相Ⅰ型和双相Ⅱ型抑郁障碍患者的自杀行为发生率相似，但两者的自杀风险因素可能不同。Baek等[13]认为，可以将双相Ⅰ型和双相Ⅱ型抑郁障碍视为不同的疾病，双相Ⅱ型的循环特征和季节性更明显，抑郁发生率更高，且自杀意念在双相Ⅱ型中更为常见。

Paul等[14]对13 396名18～29岁大学生进行大型网络调查显示，自伤发生率和每种自杀结果之间存在正相关，几乎所有自伤都与自杀企图相关，本文结果也显示类似的规律，多数自伤的患者合并出现自杀意念和自杀企图及行为，双相Ⅱ型抑郁障碍患者单纯自伤者仅有16.67%，而双相Ⅰ型单纯自伤者为4.65%。因此虽然双相抑郁障碍患者自伤行为的目的并不一定是为了自杀，但是自伤行为预示着更高的自杀风险。本研究显示，双相Ⅰ型与双相Ⅱ型抑郁障碍患者HAMD-17、HAMA评分差异无统计学意义，说明两者在抑郁状态下抑郁和焦虑症状的严重程度相似，与Pallaskorpi等[15]研究结果一致。但Moreno等[16]研究提出，双相Ⅰ型的抑郁状态严重程度最高，其次是双相Ⅱ型，然后是单相抑郁。双相Ⅰ型和双相Ⅱ型患者的首次重度抑郁发作平均比单相抑郁早10年。

双相Ⅱ型抑郁障碍患者自伤方式与双相Ⅰ型患者有所不同，双相Ⅱ型抑郁障碍患者更常见用刀和利器割刺自己、抠或抓自己、用力拔扯自己的头发、用力咬自己及其他意想不到的自伤行为等方式。Park等[17]回顾性分析2011年1月至2015年12月在急诊科因割腕自伤接受治疗的300例患者，割腕自伤患者是一个由非自杀性自伤和自杀未遂患者组成的异质性群体，在自杀方式上双相Ⅱ型抑郁障碍患者过量服用治疗药物(如精神药物等)、跳落(跳楼、跳河)突出，尤其是患者服用药物自杀的特点更要引起注意，提示监护人管理好药物，定时给药，不宜将药物由患者保管。

双相Ⅱ型抑郁障碍患者伴边缘性人格多见，尤其是学生，但随着年龄的增长，自伤自杀风险相对减少。在Tuisku等[18]对青少年抑郁的随访研究提出，在多变量比较中年龄年轻和酗酒是自伤的预测因素。在Park等[17]的研究中也提出，自伤组更年轻，并且女性更多见。Masi等[19]以30例有自杀企图/自杀意念、自伤双相障碍青少年和30例无自杀意念及企图、自伤双相障碍青少年进行结构化比较显示，自杀和自伤均与女性、伴边缘性人格障碍、焦虑/抑郁和思维障碍有关。本文结果双相Ⅱ型抑郁障碍患者伴边缘性人格占62.96%，较双相Ⅰ型18.60%高，因此，双相障碍伴边缘性人格为自伤自杀的风险因素，更应关注此类患者。本文未显示2组自伤自杀在性别上的差异，可能与样本量较小有关。Khoubaeva等[4]报道自杀企图和自伤均与双相Ⅱ型抑郁障碍相关，与本文研究结果一致。Caruso等[20]探讨早年应激事件对双相情感障碍临床表现有潜在影响，对162名成年双相障碍患者研究显示，早期生活压力影响生物节律，生物节律影响抑郁症状，影响自杀风险和失眠。数据表明，在双相障碍患者中生物钟节律的失调、早年应激事件及目前情绪症状的严重程度与患者自杀意念相关；因此，改变昼夜节律失调对曾经暴露于早年应激事件的患者，将有助于防止自杀的发生。

综上所述，双相抑郁障碍患者的自伤自杀问题突出，双相Ⅱ型抑郁障碍患者更加明显，尤其是伴边缘性人格、年龄偏小者及学生等应更加关注。自杀方式上以过量服用精神药物突出，应加强有关药物的管理。本文仅从临床现象学进行分析，下一步应扩大样本，结合心理评估及基础研究，进一步研究双相抑郁障碍患者自伤自杀的心理病理机制。