改良PICC置管法联合床旁B超定位在超低出生体重儿上肢导管置管中的应用研究▲

唐英姿 陈丽仙 张忠芳 李 莹

(广西壮族自治区妇幼保健院新生儿医疗中心,广西南宁市 530023)

随着围生医学的发展,早产儿救治能力日益提升,超低出生体重儿的存活率逐年上升[1]。营养支持是救治超低出生体重儿的关键,但由于早产儿胃肠功能发育迟缓,所以超低出生体重儿的早期营养供给主要依靠肠外营养[2]。经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、小隐静脉等)穿刺置管,使导管尖端位于上腔静脉中下1/3段或上、下腔静脉和右心房交界处的方法,是为超低出生体重儿提供长期肠外营养的通路[3]。若PICC尖端发生异位,则可能导致液体外渗、堵管、血栓、心律失常等并发症,影响超低出生体重儿的救治效果及预后[4]。导管异位可分为原发性异位及继发性异位,原发性异位是指在置管过程中发生的异位,临床上较多见,可通过在置管过程中改进技术而避免或减少[5]。本研究对超低出生体重儿上肢 PICC置管法进行改良并联合床旁B超定位,探讨其可行性,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院新生儿医疗中心2020年7月至2022年5月收治的超低出生体重儿100例为观察对象,均经上肢行PICC。纳入标准:(1)出生体重≤1 000 g,且孕周<28周;(2)生后24 h内入院;(3)家属自愿参加,并签署PICC置管和该项目科研课题知情同意书。排除标准:(1)肢体畸形、血管畸形等先天性畸形;(2)严重感染或休克者,各脏器衰竭者;(3)严重凝血功能障碍者;(4)医师判断不需要或不适宜PICC置管者。脱落标准:(1)依从性差,中途退出研究;(2)病情变化需转科治疗;(3)术后48 h内签字出院或转科。采用随机数字表法将入选患儿分为观察组和对照组,各50例。两组患儿在性别、出生体重、胎龄、置管日龄方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法 两组均使用昊朗科技公司1.9F PICC导管及穿刺包,均由具有10年以上临床工作经验、穿刺技术扎实的PICC专科护士进行置管。

1.2.1 对照组 采用传统PICC置管法完成置管。穿刺静脉首选贵要静脉,尤其是右侧贵要静脉,其次是肘正中静脉、头静脉,遵循美国2016版《INS输液治疗实践标准》[6]进行PICC置管。操作者将患儿摆放至平卧位,头位于中线,穿刺侧手臂外展与身体成90°,测量自穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节,然后向下至第3肋间的长度(置管长度)。架鞘成功后,沿静脉走向缓慢送管,当导管头端送至肩部后,助手将患儿头转向穿刺侧,下颌紧贴肩部,送入预测长度,完成置管。

1.2.2 观察组 在传统置管方法上改良测量方法、送管方法及穿刺过程中的体位,同时联合床旁B超进行定位。首选贵要静脉,尤其是右侧贵要静脉,其次是肘正中静脉,遵循美国2016版《INS输液治疗实践标准》[6]进行PICC置管,操作者将患儿摆放至平卧位,头位于中线,穿刺侧手臂外展与身体成90°,选择肘横纹处作为起始点进行测量。在右上肢测量时以肘横纹为起始点向下测至预穿刺点,向上测至右侧胸锁关节内侧缘加0.5 cm,上下相加等于置管长度;左上肢测量同右上肢一样测至左侧胸锁关节内侧缘再呈水平线测量到右侧胸锁关节内侧缘加0.5 cm。架鞘成功后使用专用斜坡枕调整患儿为30°斜坡位,患者体位为穿刺侧 30°侧卧位,下颌紧贴穿刺侧肩部,上举穿刺侧上肢与操作平台成 30°角,送管时全程用0.9%生理盐水沿静脉走向以每次0.3～0.5 cm速度缓慢送管,边脉冲边送管,利用冲管时冲力作用、体位及血流的重力作用以及体位改变后静脉角角度的改变促使导管前端沿静脉走向向下进入上腔静脉。完成置管后,无菌敷料固定前由经超声培训且考核合格的新生儿科医师或护士使用GELOGIQV2超声诊断仪器(GE Healthcare,美国),使用12L-RS线阵探头,调整频率为9 MHz对导管尖端进行超声扫描。将探头置于剑突下中线位置,以肝脏作为透声窗进行肋下扫查或将探头置于锁骨下胸骨旁线位置进行扫查,探测导管及尖端位置,于上腔静脉可见高回声“等号线”样结构即为PICC。准确测量导管尖端至右心房入口处的距离,并做好记录。导管尖端最佳位置位于距右心房入口处0.5～2.0 cm的上腔静脉内。

1.2.3 常规护理措施 两组患儿采用同种护理措施:于置管前进行产科、儿科联合管理,实施有计划的静脉保护策略,肘部静脉采用人工皮保护,禁止该部位的穿刺。

1.3 观察指标和判定标准 (1)原发性导管异位:置管成功后,所有患儿均行X线检查判断PICC导管位置,其中X线片的判读由影像学医生及PICC专科护士共同完成。根据美国静脉输液护理协会[6]的定位要求,经上肢穿刺以导管尖端位于第4～6胸椎为PICC导管位置正常,位于其他位置为异位。原发性导管异位率=原发性导管异位例数/总置管例数×100%。(2)出血量:计算自PICC置管术开始至置管结束,因PICC穿刺造成的出血总量。(3)并发症:记录PICC导管留置期间的静脉炎、导管堵塞、药物渗出与外渗、导管相关性血流感染、心律失常等发生率。并发症的评估和处理措施均参考静脉导管常见并发症临床护理实践指南[7]。(4)体表测量准确性:体表测量预估的置管长度与患儿经X线定位导管尖端在标准位置[5]时实际的置管长度相一致为体表测量准确。体表测量准确率=体表测量准确例数/总置管例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计数资料以例数(n)和百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,非正态分布计量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组原发性导管异位率低于对照组,出血量少于对照组,体表测量准确率高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);观察组出现2例并发症(静脉炎1例、导管堵塞1例),对照组出现8例(静脉炎5例、导管堵塞2例、导管相关性感染1例),观察组并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组原发性导管异位率、出血量和并发症总发生率以及体表测量准确率比较

3 讨 论

PICC因具有留置时间长,并发症少,能够安全输注化疗药物、高渗性药物、肠外营养等刺激性药物,保护血管,减轻患者痛苦等优点,被广泛应用于新生儿的输液治疗中[8-9],尤其在救治超低出生体重儿方面发挥着至关重要的作用。置管时留置导管长度的测量和配合方法直接影响PICC导管尖端的位置,但由于超低出生体重儿血管路径与体表差异较大,而且自身缺乏配合能力,导致置管或使用过程中易出现导管异位,增加静脉炎、血栓、导管堵塞等并发症的发生风险,而24 h内重新送管,导管相关性血流感染的发生风险也会增加[10]。降低原发性导管异位率对减少置管相关并发症的发生具有重要作用[11]。而超低出生体重儿因自身血管发育未成熟,外周血管反复穿刺破坏、置管护士技术不佳等因素也会增加患儿外周静脉置管的难度[12],甚至可能给患儿带来伤害。本研究对超低出生体重儿上肢 PICC置管法在置管过程中改进技术并联合床旁B超定位,以探讨其在超低出生体重儿中的应用效果。

本研究结果显示,观察组原发性导管异位率、总并发症发生率均低于对照组,术中出血量少于对照组,体表测量准确率高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。提示与传统PICC置管法相比,改良PICC置管法联合床旁B超定位能提高超低出生体重儿体表测量准确性,减少术中出血量,降低原发性导管异位和并发症的发生率。其原因如下。

3.1 采用改良法测量置入PICC导管长度 PICC导管的置入长度主要通过体表测量确定,而准确的长度测量可以提高PICC穿刺的准确率,减少原发性导管异位和并发症的发生[13-15]。传统方法中的测量自预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节,然后向下至第3 肋间的长度,而临床工作中置管时反复消毒,易使皮肤上所做穿刺点记号颜色褪去, 造成预穿刺点和实际穿刺点不同。而本研究观察组采用的改良测量方法以肘横纹为一个定点,肘横纹和右侧胸锁关节一样,是人体固有的体表标记,解剖位置固定,定位准确,视觉清晰。置管过程中当架鞘成功后,护士仍然可以再次测量穿刺点到肘横纹的距离,以此来预测送管长度。改良测量法可提高测量准确性,进而减少穿刺次数,减少出血量。

3.2 改良法置管的体位管理 易纪津等[16-17]研究显示,置管的体位可减少超低出生体重儿PICC导管置入的原发性导管异位。本研究中观察组患儿体位为穿刺侧30°侧卧位,让颈内静脉与锁骨下静脉之间的夹角变成较小的锐角,进而增加导管进入颈内静脉的阻力;上举穿刺侧上肢与操作平台形成 30°,加大锁骨下静脉和头臂静脉的角度便于导管从头臂静脉进入上腔静脉的下段。边脉冲边送管,利用冲管时的冲力作用、体位及血流的重力作用促使导管前端沿静脉向下进入上腔静脉。

3.3 结合床旁B超定位 床旁B超对PICC导管尖部位置识别具有较高的灵敏度和特异度,可清楚显示早产儿外周静脉及中心静脉,动态引导PICC送管从而减少异位的发生[18-19]。本研究使用GELOGIQV2超声诊断仪器进行定位,将12L-RS线阵探头置于剑突下中线位置以肝脏作为透声窗进行肋下扫查,或将探头置于锁骨下胸骨旁线位置进行扫查,探测导管及尖端位置,于上腔静脉可见高回声“等号线”样结构即为PICC。高分辨率探头适合极低孕周的新生儿,可以生成微血管的清晰图像。肝脏作为声窗可以避免相邻肠道气体的干扰,从而提高图像质量[20]。

综上所述,改良PICC置管法联合床旁B超定位可提高体表测量的准确度,降低原发性导管异位及并发症的发生率,减少术中出血量,值得推广。