丙泊酚联合舒芬太尼与单用丙泊酚在无痛胃镜检查中的应用效果比较▲

许西玲 蔡茂恩 许德明 温金伟 黄朝忠 陈育人

(莆田学院附属医院,福建省莆田市 351100)

胃镜检查是诊断和治疗消化系统疾病的重要方法,但在普通胃镜检查过程中,患者会出现咽喉不适、恶心呕吐等不良反应,导致其依从性较差,进而影响检查或治疗[1-3]。借助静脉麻醉的无痛胃镜检查可减轻患者的不适,提高其对胃镜检查的接受程度[4-5]。静脉麻醉中最常用的麻醉药包括丙泊酚、舒芬太尼等,其中丙泊酚是一种短效麻醉药,脂溶性高、起效快、作用时间短且体内无药物残留[6],对中枢神经系统有良好的镇静作用和广泛的抑制作用,对患者呼吸系统影响较小, 可减少麻醉后恶心、呕吐的发生[7-8]。但丙泊酚常单药使用,其药效持续时间短,镇静作用不足,需要额外增加剂量,而反复添加丙泊酚可显著延长苏醒时间,增加术后呼吸抑制、低氧血症的发生风险。舒芬太尼是阿片类麻醉性镇痛药,具有脂溶性高、镇痛强、毒性低、药效稳定等优点,其在人体内能够快速地积蓄和清除,使患者及时进入麻醉状态和苏醒[9-10]。研究表明,丙泊酚与阿片类药物联合应用,在恢复时间、镇静效果、疼痛和不适等方面均有改善[11-12]。目前国内关于丙泊酚联合舒芬太尼与单用丙泊酚的效果比较研究众多,但随机对照试验的设计少,没有严格按CONSORT声明的报告标准设计并报告临床对照试验,且存在观察指标较局限等问题[13-15]。本研究旨在根据CONSORT声明的标准严格设计临床对照试验,对丙泊酚联合舒芬太尼静脉注射在无痛胃镜检查中的安全性和有效性进行评估,以期为循证医学及麻醉临床的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄18～72岁,男女不限;(2)骨髓造血功能正常:白细胞计数≥4×109/L,中性粒细胞计数≥2.0×109/L,血红蛋白≥90 g/L,血小板计数≥100×109/L;(3)心、肺、肝、肾功能等脏器功能基本正常,无严重心、脑、血管、呼吸疾病;(4)依从性好,可定期随访,自愿遵守研究规定;(5)所有受试者均签署知情同意书。排除标准:(1)不符合上述入选标准;(2)有严重未控制的内科疾病、急性感染者、精神异常者或急性肠梗阻者;(3)对丙泊酚、舒芬太尼过敏者;(4)术前血红蛋白低于70 g/L或白蛋白低于30 g/L。严格按照上述标准,纳入2017年9月至2021年9月在我院拟行无痛胃镜检查的130例患者为研究对象,采用Stata软件按 1∶1 进行随机分组,分为试验组(65例)与对照组(65例)。两组患者的基线资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 方法 胃镜检查前常规禁食8 h,禁水4 h。进入胃镜室后常规建立静脉通道,取左侧卧位,鼻导管吸氧(流量为3～5 L/min),连接心电监护仪,监测受检者呼吸频率、血压、心率、血氧饱和度。随后试验组静脉缓慢注射枸橼酸舒芬太尼注射液3 μg/kg(厂家:IDT Biologika GmbH;规格:1 mL∶75 μg),2 min后静脉缓慢注射1.5 mg/kg丙泊酚(厂家:Fresenius Kabi AB;规格:10 mL∶100 mg)。对照组则单独缓慢静脉注射2.0 mg/kg丙泊酚。待两组受检者睫毛反射消失后置入纤维胃镜,根据患者呛咳、体动情况追加丙泊酚0.2～0.3 mg/kg,维持合适的麻醉深度。遇有舌后坠患者则抬高下颌,仍不能缓解者拔出纤维胃镜,面罩加压通气。术毕等待患者呼之能应后,移送至恢复室,观察患者生命体征,待患者完全清醒后,离开胃镜室。

1.3 观察指标 (1)术中镇痛效果。优:表情安静自如,无呛咳,无体动;良:表情无痛苦,过咽部偶有呛咳,轻微体动,但能顺利完成检查;差:过咽部有呛咳,体动明显,需追加丙泊酚才能完成检查。(2)记录注药前(T0)、置入胃镜前(T1)、过咽部(T2)、过幽门(T3)和苏醒时(T4)的收缩压、心率、血氧饱和度变化。(3)记录麻醉起效时间(给药结束至睫毛反射消失时间)、苏醒时间(停药至对指令有反应时间)、离院时间(从患者建立静脉通道开始至患者完全清醒离开胃镜室)及麻醉过程中丙泊酚用量。离院标准: 患者完全清醒,定向力恢复正常;肢体肌张力恢复正常;呼吸与循环稳定;站立时走动无眩晕、恶心、心慌。(4)观察麻醉相关不良事件情况:低血压(收缩压<90 mmHg)、心动过缓(心率<50次/min)、低氧血症(血氧饱和度<90%)、舌后坠、呼吸抑制、苏醒期躁动、术后恶心呕吐。对于试验期间出现的不良反应,应将其症状、程度、出现时间、持续时间、处理措施及转归等如实记录,并且综合考虑受试者的合并症及用药情况,评价其与试验药物是否有相关性,并详细记录。当发生不良反应时,医师应根据病情决定是否中止用药,研究者应对全部不良事件进行追踪随诊,直至症状消失或病情平稳。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料用例数(n)表示,两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中镇痛效果比较 试验组镇痛效果优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中镇痛效果比较 (n)

2.2 不同时点的收缩压、心率、血氧饱和度比较 两组患者不同时点的收缩压、心率、血氧饱和度比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。T1、T2、T3、T4的收缩压、心率、血氧饱和度与T0时比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时点的收缩压、心率、血氧饱和度比较 (x±s)

2.3 麻醉起效时间、苏醒时间、离院时间及麻醉过程中丙泊酚用量比较 试验组麻醉起效时间、苏醒时间短于对照组,术中丙泊酚用量少于对照组(均P<0.05);两组离院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的麻醉起效时间、苏醒时间、离院时间及麻醉过程中丙泊酚用量比较 (x±s)

2.4 麻醉相关不良事件比较 两组患者低血压、心动过缓、低氧血症、舌后坠、呼吸抑制等麻醉相关不良事件的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05);试验组苏醒期躁动和术后恶心呕吐的发生率低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者麻醉相关不良事件的比较 (n)

3 讨 论

随着人们生活方式和饮食习惯的改变,胃肠疾病发病人数不断增加。胃镜检查是诊断消化系统疾病的基本方法之一,但常规胃镜检查会引起患者不适,如呕吐、呛咳等,严重影响人们对胃镜检查的接受程度[13,16]。提高胃镜检查过程中的镇痛和镇静水平对于提高检查的安全性具有重要意义。丙泊酚起效快,术后清醒较快,是无痛胃镜检查常用的麻醉药,但其镇静镇痛作用较弱,单独用于麻醉时,所需剂量大,容易导致呼吸抑制[17-18]。舒芬太尼是阿片类麻醉性镇痛药,是选择性μ受体激动剂,通过对脊髓阿片受体的刺激作用,选择性阻断、抑制痛觉传导,发挥镇静、镇痛作用,其可降低体循环压力、心肌耗氧量、心脏指数等,大剂量使用时,可轻度减慢心率,但未发现心肌抑制、外周血管阻力增加等副反应,且患者进入麻醉状态和苏醒的时间比较短[19]。研究显示将丙泊酚联合舒芬太尼用于无痛胃镜检查可取得较满意的效果[17,20-21]。

本研究结果显示,试验组在胃镜检查过程中镇痛效果优于对照组,麻醉起效时间、苏醒时间均短于对照组,丙泊酚用量少于对照组(均P<0.05)。这提示丙泊酚和舒芬太尼联合应用效果优于单用丙泊酚,分析其原因:丙泊酚和舒芬太尼均可发挥镇痛作用,在丙泊酚的基础上联合舒芬太尼,可有效发挥舒芬太尼的镇静、镇痛效果,进而减少丙泊酚的用量,缩短苏醒时间。低氧血症和低血压是无痛胃镜检查的主要心肺并发症[22-23]。Agostoni等[24]的研究显示使用靶控输注麻醉可达到深度镇静,不良事件发生率极低,其主要原因是减少了麻醉药的总量。因而,减少麻醉药物的剂量,可降低胃镜检查过程中的不良事件发生风险。本研究中两组受检者低血压、心动过缓、低氧血症、舌后坠、呼吸抑制等麻醉相关不良事件的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),这表明丙泊酚联合舒芬太尼并未增加胃镜检查过程中心肺不良事件的发生风险。考虑原因为丙泊酚联合舒芬太尼应用于无痛胃镜检查,不但起效时间快,而且缩短患者的苏醒时间,同时对血流动力学影响小[25]。恶心呕吐是胃镜检查过程常见的不良反应。研究发现,恶心呕吐的发生与性别、晕车史、吸烟史、麻醉药用量及麻醉方式有关[26]。本研究中试验组苏醒时躁动和术后恶心呕吐的发生率均显著低于对照组,提示丙泊酚联合舒芬太尼在无痛胃镜检查中的应用是安全的,主要原因是由于试验组麻醉过程中使用丙泊酚的总量少,减少了药物蓄积作用。

本研究也有一定的局限性:首先,这是一个半随机的试验,而并非完全随机对照试验,研究的证据可能稍低;其次,这是一个单中心的研究,这可能限制了其通用性。因此未来需要多中心、大样本的完全随机对照研究进一步加强证据。

综上所述,将丙泊酚联合舒芬太尼静脉滴注应用于无痛胃镜检查中,具有麻醉效果好、麻醉起效时间和苏醒时间短、丙泊酚用量少、不良反应少的优势,值得临床推广应用。