齿状突加冠综合征合并桥本甲状腺炎1例

纪丹飞 殷聪国 蒋琳 牛国忠 唐波 魏婉 张雨瑶 蒋敏海*

作者单位： 310053 浙江中医药大学第四临床医学院（纪丹飞 张雨瑶）310006 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院（殷聪国 蒋琳 牛国忠 唐波 魏婉 蒋敏海）

齿状突加冠综合征（crowned dens syndrome，CDS）通常被认为是晶体沉积病的一种类型，影像学上常表现为枢椎齿状突周围韧带钙化，以急性头颈部疼痛、肌肉僵硬、发热为主要临床表现，常预后良好，有研究指出其发病率在＞85 岁的老年人群中达45%，易与脑膜炎等疾病混淆，常被误诊或漏诊［1-2］。桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，其组织学标志是T 细胞浸润和甲状腺滤泡破坏，导致甲状腺逐渐萎缩和纤维化，随着疾病进展，多数患者出现甲状腺功能减退［3］。CDS 可能与自身免疫疾病HT 有关［4］，其可引起齿状突钙盐晶体沉积，导致周围韧带钙化。本文报道1 例CDS 合并HT，以急性头颈部疼痛起病，予以抗炎、止痛治疗后症状缓解，现报道如下。

1 临床资料

患者男，69 岁，因“颈部疼痛伴活动受限3 d 余”于2022年10 月4 日至杭州市第一人民医院就诊。患者搬重物后出现后颈部疼痛，伴活动受限，转动身体时颈部无法活动，颈部疼痛开始为左侧，后延续为双侧，放射至后枕部及顶部，呈持续性，疼痛剧烈难忍，无明显加重缓解因素，无畏寒发热，无头晕，无恶心呕吐，无颈部外伤，无肢体无力等不适。既往有高血压病史，口服药物治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、心脏病等其他病史。入院查体：神志清，言语清，对答切题，发育正常，查体合作。颈强直，颈部肌肉僵硬，颈部各向活动明显受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5 级，肌张力正常，腱反射（++），双侧巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-），共济试验、感觉查体正常，余未见明显异常。实验室检查：白细胞7.0×109/L（3.5～9.5×109/L），超敏C 反应蛋白11.2 mg/L（0～8 mg/L），血沉31 mm/h（0～20 mm/h）。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）5.65 pmol/L（2.77～6.31 pmol/L），游离甲状腺素（FT4）10.93 pmol/L（10.45～24.38 pmol/L），促甲状腺素（TSH）36.162 mIU/L（0.38～4.34 mIU/L），抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）＞500.00 kU/L（0～60 kU/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）＞1300.00 kU/ L（0～60 kU/L）。肝肾功能、免疫球蛋白、自身抗体、血管炎相关抗体、肿瘤标记物均未见明显异常。颈椎CT 检查提示齿状突周围韧带钙化（见图1）。甲状腺超声提示甲状腺弥漫性回声改变。头颅CT 及MRI 未见急性出血、梗死、肿瘤等病变。结合患者病史、实验室检查及颈椎CT 影像学表现，诊断考虑为CDS 合并HT。予地塞米松针10 mg，1 次/d 抗炎（疗程3 d），塞来昔布胶囊0.2 g，2 次/d 止痛，盐酸乙哌立松片 50 mg，3 次/d缓解肌肉紧张，氟比洛芬凝胶贴膏1 片，2 次/d 外用，左甲状腺素钠片50 μg，1 次/d 补充甲状腺激素，辅以补钾、补钙、护胃对症治疗。1 周后患者疼痛较前明显缓解，后复查超敏C 反应蛋白及血沉较前明显下降，后患者好转出院。

图1 A. 横断面示齿状突后侧横韧带环状钙化（箭头）； B. 矢状面示齿状突十字韧带线样钙化（箭头）；C. 冠状面示齿状突周围冠状钙化（箭头）

2 讨论

齿状突加冠综合征（CDS）临床上常表现为急性头颈部疼痛、肌肉僵硬、发热，伴炎症指标升高（如超敏C 反应蛋白、红细胞沉降率），易与脑膜炎等疾病混淆，其影像学上常特征性表现为枢椎齿状突周围韧带钙化，沉积了一层钙盐，似有一顶皇冠加在齿状突上方，因而得名［1］。目前国内外大多数学者［2］认为CDS 的主要病因是齿状突周围钙盐晶体沉积，为二水焦磷酸钙盐晶体沉积病（calcium pyrophosphate dihydrate deposition diseaes，CPPD）的一种特殊临床表现。CPPD 晶体沉积可引起关节内局灶性无菌性炎症，刺激C1 或C2 神经根，进而在颈部活动时引起剧烈疼痛。研究表明［5-8］，高龄、女性、遗传因素、代谢性疾病（如甲状旁腺功能亢进、痛风、高磷血症、肝豆状核变性）及各种生理失衡状态均是CDS 发病的危险因素，均可诱发CPPD 晶体的形成。本例患者以急性头颈部疼痛为首发症状，结合患者C 反应蛋白及血沉升高，颈椎CT 显示齿状突周围韧带钙化，符合CDS 诊断。UH 等［4］提出自身免疫性疾病可以引起齿状突周围钙化，可能与疾病引发炎症相关。本例患者TSH 升高，TG-Ab 及TPO-Ab 阳性，甲状腺超声提示甲状腺弥漫性回声改变，存在异常免疫反应，目前诊断考虑CDS 合并HT，相关临床报道较少，其发病机制尚不明确，可能为HT 引起全身慢性炎症反应，促进钙盐晶体沉积，导致齿状突周围钙化，进而诱发CDS。

目前颈椎CT 检查发现C1～C2 段齿状突周围钙化沉积是CDS 临床诊断的“金标准”。脑膜炎临床上也表现为急性头颈部疼痛伴肌肉僵硬、发热，两者表现相似，极易混淆，可借助颈椎CT 检查进行鉴别。此外CDS 还需与痛风、颈椎病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、巨细胞性动脉炎、风湿性多发性肌痛等进行鉴别，以避免不必要的侵入性操作（颞动脉活检、腰椎穿刺术或颈椎外科手术）及药物治疗（抗生素）［9］。

关于CDS 治疗首选非甾体抗炎药（NSAIDs），患者疼痛症状通常能在用药后迅速缓解。也有研究认为皮质类固醇药物效果更佳，TAKAHASHI 等［10］发现与NSAIDs 药物相比，激素治疗后CDS 患者的C 反应蛋白水平和疼痛评分改善，但CDS 患者大多数为老年人，使用大剂量皮质类固醇药物易引起各种并发症，目前建议NSAIDs 药物与低剂量皮质类固醇药物联合使用作为标准治疗方案。此外对于上述两种药物使用无效或效果不佳的患者，有研究［8］推荐在颈椎C1～C2 病变处注射皮质类固醇药物，也有研究［11］推荐使用秋水仙碱治疗。本例患者在联合使用NSAIDs 药物和小剂量激素后症状明显缓解，炎症指标恢复正常。

目前临床上CDS 并不少见，但报道较少，临床医师对其认识还不够，易与其他疾病混淆，常被误诊或漏诊，因此，需要将CDS 视为急性颈痛患者的重要鉴别诊断，及早诊断，快速治疗，加快患者症状缓解，避免不必要的检查、操作及药物使用，降低医疗支出及住院时间。此外较多自身免疫性疾病均是CDS 发病的危险因素，临床医师还应警惕患者合并其他疾病情况，尽早筛查，及时治疗，减少误诊和漏诊。