脊柱上皮样血管内皮瘤1例

吴千叶 耿艳华* 周美玲 王天香 王新

作者单位：310053 浙江中医药大学（吴千叶 王新）310003 浙江大学医学院附属杭州市胸科医院（吴千叶耿艳华 周美玲 王天香）

上皮样血管内皮瘤是一种较少见的恶性高分化血管内皮细胞肿瘤，可发生于较多器官和组织中，如软组织、内脏及表面、骨等。骨原发性上皮样血管内皮瘤较为罕见，低于原发性骨肿瘤的1%，常因缺乏特异性而误诊、漏诊。本文报道1 例因不典型临床病理表现反复漏诊的脊柱上皮样血管内皮瘤，并结合相关文献复习以提高对骨原发上皮样血管内皮瘤的认识。

1 临床资料

患者男性，65 岁，6 个月前搬运重物后感腰部持续疼痛伴酸胀不适，未予重视。3 个月前因症状未缓解于外院就诊，腰椎磁共振成像（MRI）示“L2～4及S1椎体内可见多发片状、类结节状T1W1 稍高信号，边界欠清，增强后明显不均匀强化，S1椎体增强后见类圆形高强化影，界清，肿瘤性病变可能；L2椎体压缩性骨折，L1～4椎间盘轻度膨出，L4～S1椎间盘后突出；腰椎退行性改变”。行“经皮穿刺脊柱后凸成形术”，术中穿刺组织活检见印戒样细胞，提示转移性肿瘤不除外。经临床后续检查未发现原发灶，实验室检查亦未见有相关肿瘤标志物升高。术后予补液抗炎治疗，酸痛不适仍存在。15 d 后于另一家医院行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查提示“L2～S1骨髓FDG（氟代脱氧葡萄糖）代谢显著增高”，诊断未明确。1 个月前患者腰背部原手术部位疼痛加剧，伴有夜间低热盗汗，近1 周出现行走不利，以“腰椎术后感染”收入本院，先后行“L4椎体病灶”及“右髂前上棘骨髓穿刺”活检术。骨髓穿刺涂片提示：见散在和成堆的肿瘤细胞，转移性肿瘤难除外，但胃肠镜检查均未提示肿瘤性改变，电子计算机断层扫描（CT）及PET-CT 未见其它脏器（肝、胆、胰等）占位，结核实验室检查均为阴性。病理检查：光镜下溶蚀性骨小梁间见浸润生长的肿瘤细胞，瘤细胞呈上皮样或空泡状，轻到中度异型，细胞呈圆形或多边形，核中等或稍大，卵圆形，小部分略浅染，核仁可见，胞浆丰富淡嗜酸性，可见胞浆内空泡，仔细观察发现空泡内含单个红细胞，核分裂象偶见，局部见凝固性坏死。免疫组化结果：“L4椎体病灶”及“右髂前上棘骨髓穿刺活检”均显示CD31 弥漫强阳性，F-8、FLI-1、ERG、INI-1、CK 阳性，CD34 血管内皮阳性；“L4椎体病灶” CK7、CK18 阳性，EMA、CD163、CD138、CD79α 散在少量阳性，Ki67 约15%阳性，S-100、CAM5.2、NapsinA、TTF-1、PSA、PAX-8、GATA-3、CDX2、CD20、CK8、D2-40 阴性；“右髂前上棘骨髓穿刺活检”Vimentin、CD68 阳性，CD14 散在少量阳性，Ki67 约10%阳性，CK7、TFE-3、TLE1、CD38、CD138、CD117、CD79α、CD56、CK20、CD3、CD30、CD33、CD1α、CD235α、D2-40、Langerin、Myoglobin、Myogenin 阴性。尽管有上皮标记阳性，但具有明显血管内皮分化特征，不支持转移癌，最终确诊为脊柱原发多节段上皮样血管内皮瘤。

图1 L4椎体病灶（×200）见浸润生长的肿瘤细胞，局部见凝固性坏死。图2 L4椎体病灶（×400）瘤细胞呈上皮样或空泡状，轻到中度异型，细胞呈圆形或多边形，核中等或稍大，卵圆形，小部分略浅染，核仁可见。图3 右髂前上棘骨髓穿刺活检（×400）胞浆丰富淡嗜酸性，可见胞浆内空泡，空泡内含单个红细胞。图4 L4椎体病灶CK阳性。图5 L4椎体病灶FLI-1阳性。图6 L4椎体病灶ERG阳性。图7 L4椎体病灶CD31阳性。图8 右髂前上棘骨髓穿刺活检Vimentin阳性。图9-10 L2～4及S1椎体MRI见多发片状、类结节状T1W1稍高信号，边界欠清，增强后明显不均匀强化

3 讨论

上皮样血管内皮瘤是一种恶性高分化血管内皮细胞肿瘤，由WEISS 于1982 年首次报道［1］，主要见于成人，年龄13～86 岁，中位年龄50 岁［2-3］。临床可无症状或表现为非特殊性疼痛。肿瘤可累及躯体所有部位，位于体表或深部软组织者多表现为结节状孤立性肿块［4］，境界相对清楚；当肿瘤发生于实性脏器（肺、肝、骨）或胸膜、纵隔等常为多灶性，病灶直径多＜2 cm，部分病例可出现多脏器同时受累［5］，临床病程较长。影像学上，X 线表现为溶骨性骨质破坏，破坏区可见单个或多个斑片状、泡沫状透亮区，密度不均，边界不清，靠近边缘区可见斑驳的不规则硬化，但缺乏骨膜反应［6］。CT、MRI、PET-CT 可表现为结节中心和周边不规则低密度信号，邻近软组织水肿，边界不清［7］，有时可伴有FDC 轻度摄取增高［8-9］。本例除PET-CT 表现为结节状或片状不规则低密度信号外还伴有术后FDC 代谢显著增高。

上皮样血管内皮瘤大体常为不规则结节状肿物，质实，平均直径2.5 cm，界不清，切面呈灰褐色。镜下常表现为上皮样或组织细胞样内皮细胞呈条索状、梁状或巢片状排列，可伴有凝固性坏死。细胞核中等或稍大、卵圆形，核仁常不明显或1～3 个小核仁，染色质不均匀，核分裂象不易见，一般＜2 个/10 HPF，胞浆丰富淡嗜酸性，可见胞浆内空泡，也可呈印戒样，内含红细胞，也称水泡细胞［2］，不易与转移性低分化上皮性肿瘤/印戒细胞癌相鉴别［10］，本病例即是如此。此结构实为原始血管腔，但血管裂隙腔不明显或不形成。本例曾被误诊为转移性肿瘤，但未寻找到原发灶，且“转移灶”在单一转移部位反复出现而不累及其他部位者几乎不可能发生。上皮样血管内皮瘤间质常无特殊性，偶尔也可呈黏液透明变性、玻璃样变或软骨样变，可见多少不等的炎症细胞，偶见出血和含铁血黄素。上皮样血管内皮瘤发生于骨者，瘤细胞常在小梁间浸润性生长［3］，肿瘤周围可见反应性骨形成和少量破骨巨细胞。有文献报道上皮样血管内皮瘤5 年生存率为73%，组织学特征与预后无明显相关性［2］。10%～15%的上皮样血管内皮瘤可见不典型性形态，包括明显异型性，核分裂象＞2/10 HPF，出现实性的上皮样或梭形细胞区域以及坏死等，恶性度增加，文献上称为“非典型性或恶性上皮样血管内皮瘤”［11］，提示预后不良，平均生存时间常＜1 年，多为局部扩散和转移所致。经随访，本例患者经本院确诊治疗后1 个月余去世，病程历时9 个月余。因患者年龄较大，曾行多次穿刺活检及椎体成形术，经历反复创伤刺激，且未得到及时准确的治疗，加之活检组织获取有限，不排除完整病灶中存在非典型区域，推测这些因素可能对其预后产生不利影响。

免疫组化表达血管内皮细胞标志CD31、CD34、F8、ERG、FLI-1，25%～30%可表达CK、EMA。有文献报道上皮样血管内皮瘤可存在（1；3）（p36；q2325）易位，产生WWTR1-CAMTA1 基因融合［2，12］，部分呈现血管结构的病例可具有YAP1-TFE3 基因融合，免疫组化TFE3 过表达［2，13］，但不特异。本例除CD34 以外的血管内皮细胞标志均阳性，证明CD34 并非血管内皮表达的最佳标志，最佳标志应为CD31，并辅以其他相关标志。“L4椎体病灶”CK、CK7、CK18 均阳性，而“右髂前上棘骨髓穿刺活检”CK 阳性、CK7 阴性，推测本例在细胞角蛋白分化上可能存在异质性。由于患者条件有限，未行基因检测，但结合临床表现、影像学特征、病理形态学表现及典型的免疫组化表达最终得以明确诊断。

鉴别诊断：（1）转移性癌：常有原发病灶或相关病史，实验室检查多伴有肿瘤标志物升高。影像学检查以椎体附件破坏为主，椎间隙不累及［14］。形态学异型性明显，核分裂象易见，可见纤维增生性间质反应。免疫组化可表现为上皮细胞标记阳性，内皮细胞标记阴性。本例无相关病史，辅助检查及实验室检查均阴性，免疫组化内皮细胞标记明确阳性，可予以排除。（2）淋巴造血系统肿瘤：主要表现为淋巴结、肝脾肿大伴全身症状。原发于脊柱者影像学上表现为相等或稍高密度影，边界清，病变可累及多个椎体。当溶骨性破坏明显时，易发生压缩骨折，CT 上常表现为虫噬样破坏［15］。肿瘤侵犯骨髓可出现白血病表现，病理类型不同其病理表现和免疫表型也不同，但上皮、内皮细胞标记物均不会阳性。（3）上皮样血管肉瘤：是一种高级别恶性肿瘤，多发生于深部软组织，组织学上缺乏黏液透明背景，常可见不规则血管腔隙形成，内衬的上皮样内皮细胞异型性明显，核分裂象较多。部分病例中可见成片的实性瘤细胞区域以及坏死［2，12］。本例临床表现、影像学、尤其是形态学均不符合。（4）骨结核：临床上多呈慢性过程，且多有其它脏器组织原发病灶（呼吸系统原发最常见）及结核病史或结核接触史，影像学检查常提示有椎旁脓肿，椎间盘受累［14］。本例虽有与结核中毒症状相似的临床表现，但相关实验室检查均阴性，形态学也不符合肉芽肿。（5）其它感染性病变：椎体局部压痛，临床及影像学表现不特异，但针对性抗感染治疗有效，相关实验室病原学检查及病理非特异性炎症表现等均可以排除。

骨上皮样血管内皮瘤虽缺乏典型临床特征，需结合临床、影像学、病理形态学综合分析，但最终诊断主要依靠组织病理学及免疫组化，尤其是当临床表现、病史与病理不能完全统一、病程迁延且对症治疗无效时，要考虑到该肿瘤可能，不能遗漏相关鉴别诊断。骨上皮样血管内皮瘤首选治疗是肿瘤完整切除并辅以放疗和化疗，但放化疗效果均不佳，目前也尚无理想的靶向药物治疗。该肿瘤预后相对较差，但术后随诊复查，以防复发是必要的，关键是能早诊早治，因此，结合相关临床病理资料全面综合分析、细致观察和经验的积累也是十分必要的。