经脐免气腹单孔腹腔镜辅助体外阑尾切除术治疗儿童非复杂性阑尾炎的效果观察

郭丽贞 洪志华 王建峰 杭天 刘俊 林厚维 *

急性阑尾炎是儿童常见急腹症之一，6～12 岁为发病高峰，＜5 岁幼儿较少见。由于儿童阑尾壁薄，易形成血运障碍，导致阑尾坏死和穿孔。因此儿童急性阑尾炎一经确诊，原则上应该急诊手术治疗［1］。经脐单孔或经脐单部位多通道阑尾切除术在成人多有报道［2-3］，但因儿童腹腔内空间小，单孔或单部位手术腹腔内操作难度大，手术时间增加，该方案在儿外科中并未普及。作者应用免气腹单孔腹腔镜找寻阑尾并通过脐部外化，体外完成阑尾切除，切口微创，操作简单，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018 年1 月至2022 年1 月本院非复杂性急性阑尾炎患儿220 例，分为免气腹经脐单孔腹腔镜手术（TU）组（n=122）和标准三孔腹腔镜手术（L3P）组（n=98），TU 组男58 例，女64 例，年龄（8.00±2.84）岁，体重指数（16.94±2.07）kg/m2；L3P组男52 例，女46 例，年龄（7.03±2.52）岁，体重指数（16.38±1.09）kg/m2。

1.2 方法 （1）TU 组：全身麻醉成功后，患儿先取平卧位，采用脐部纵行正中切口，长约2.0～2.5 cm，可根据情况适当向下或向上延长。切开皮肤、皮下、腹白线及腹膜。开放式入腹后探查切口周围无肠管或网膜粘连，将切口固定器弹性圈部分置入其中，体外的部分适当翻转。再将患儿体位调整成头低足高、向左侧倾斜15°～20°体位。助手提拉切口固定器的体外部分，用以牵引腹壁，创造一定的操作空间。置入30°常规腹腔镜观察，3 mm 或5 mm 无损伤钳探查右下腹，寻找阑尾并夹持阑尾末端将其完整提出腹腔外，体外结扎阑尾系膜、切除阑尾、电灼阑尾残端，残端不包埋。将回盲部送回腹腔，再次牵引腹壁，观察创面有无渗血，盆腔、腹腔有无积液，必要时予以吸引器吸尽或医用显影纱条擦拭。取出切口固定器，缝合腹膜后碘伏消毒，依次缝合各层切口，完成手术。（2）L3P 组：标准三孔腹腔镜阑尾切除术，脐部置于一个10 mm 带转换器的Trocar，放置30°常规腹腔镜观察，另两个5 mm Trocar 分别放置在左下腹（反麦氏点）和耻骨上区域，置入操作钳。用双极电凝或超声刀处理阑尾系膜血管，4 号慕斯线腔镜下打结结扎阑尾根部，阑尾残端黏膜予以电刀烧灼，残端不包埋。阑尾标本自脐部穿刺孔处取出。观察创面有无渗血，盆腔、腹腔有无积液，必要时予以吸引器吸尽。腹部穿刺孔用4-0/5-0 可吸收缝线缝合。

1.3 统计学方法 采用SAS14.0 统计软件。计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用%表示，组间比较用Fisher 确切概率法或χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿手术情况及术后恢复评价指标比较 见表2。

表2 两组患儿手术情况及术后恢复评价指标比较（±s）

表2 两组患儿手术情况及术后恢复评价指标比较（±s）

肠功能恢复时间（h）组别 手术时间（min）住院时间（d）下床活动时间（h）住院费用（元）L3P 45.49±10.86 9.71±3.76 12.63±4.35 6.58±1.76 7847.94±1234.97 TU 29.03±11.31 8.22±2.19 9.69±2.81 5.24±1.78 6845.30±1316.78 t 值 -7.921 -2.490 -4.166 -4.060 -4.181 P 值 ＜0.001 0.015 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患儿术后并发症 L3P 组切口感染1 例，TU组切口感染1 例，腹腔脓肿1 例，两组患儿术后并发症比较差异无统计学意义。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术较剖腹阑尾切除术，有创伤小、住院时间短、术后并发症少等优点。腹腔镜阑尾切除术在儿童中基本上取代了开放式阑尾切除术，被认为是儿童急性阑尾炎的标准治疗方法［4-5］。虽然三孔技术安全、有效，但随着腔镜技术的纯熟、器械的逐步精细化，为了实现更微创，手术方式从三孔向两孔、脐部单孔等转变［6-7］。目前，经脐单部位或脐部单孔多通道腹腔镜手术在治疗成人腹部外科疾病应用广泛，但因单部位或单孔腹腔镜技术相邻设备彼此间会因“筷子效应”产生较大影响，尤其是治疗年龄较小患者时，其腹部相对狭小，手术操作存在较大困难，从而增加手术时间和手术风险，麻醉时间及麻醉风险亦随之增加［8］。

经脐免气腹单孔腹腔镜辅助体外阑尾切除术是一项简单的手术，即使在微创学习曲线的早期阶段，儿童外科医师也可以轻松掌握。手术关键点：（1）术中充分肌松，通过牵拉切口固定器的外套环创造出一定的操作空间；（2）通过调整体位，使阑尾易显露而被钳夹从脐部拖出；（3）必要时予以3 mm 或5 mm 分离钳将与阑尾粘连在一起的网膜等周边组织予以简单分离。然而，在大约 1/4 患儿术中虽然有足够的操作空间、体位调整到位，也通过必要的简单分离，但该技术还是不可行。分析原因：（1）患儿腹壁较厚，常见于超重和肥胖患者。皮下脂肪厚，脐部皮肤切口和腹腔间的距离较长，特别是部分患儿同时伴有回盲部活动度小，以至于通过脐部很难将阑尾外露，强行牵拉阑尾有导致系膜撕裂和阑尾断裂的风险。（2）阑尾和盆腔/腹壁间或阑尾和盲肠间存在致密的粘连。在这些情况下，需要增加操作孔对阑尾进行分离和在腹腔内切除。

本资料结果显示，TU 组手术时间比L3P 组手术时间更短，差异有统计学意义。L3P 组手术时间较长因需要再放置两个Trocar，多次更换器械，腔镜下结扎阑尾，并关闭三个切口。TU 组比L3P 组术后能更早下床活动，胃肠功能恢复也更快，差异有统计学意义；可能因TU组手术时间及麻醉时间短以及术中对腹腔的干扰小，减少机体的应激反应，对患儿造成创伤更小。同时，TU组因术中不需要使用到L3P 组术中使用耗材（如：血管封闭器、圈套器、取物袋等），因此，TU 组总住院费用比L3P 组少。所有患儿随访1～3 个月，均恢复良好。两组术后并发症差异无统计学意义。

儿童腹壁普遍较薄，腹壁皮下脂肪少，腹腔浅，术中给予良好肌松，腹壁易于牵引，不需要气腹，便可取得满意的操作空间；且儿童回盲部位置较成人高，同时较游离，阑尾根部与脐部的距离较成人短等，这些为从儿童脐部提出阑尾提供了有利条件［9］。TU 阑尾切除术术中不需要特制的器械，找到阑尾后，将其经切口固定器内拖出腹腔，在腹腔外直视下采用传统方法切除阑尾，在微创基础上，操作更加简单易行。TU 技术不仅微创，且还避免气腹对患儿呼吸、循环可能造成的不良影响，操作简便、安全经济等优势和特点克服传统气腹腹腔镜手术的一些不足，具备较高的可行性，值得在临床推广应用。