腹腔镜探查联合疝囊高位缝扎治疗嵌顿性腹股沟疝的疗效

翁晓奇 姜宇朋 张伟波

嵌顿性腹股沟疝为普外科常见急腹症之一，临床表现为疝块突然增大不能自行回纳及明显疼痛，若为肠管嵌顿可伴发肠梗阻症状。若未能及时回纳，将会发展为绞窄性疝。3～4 h 内的嵌顿疝可试行手法回纳，但大多就诊患者已错过手法复位时机，此时手法复位的危险性增加，多需手术干预。本文探讨腹腔镜探查联合疝囊高位缝扎治疗中老年男性嵌顿性腹股沟疝的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018 年1 月至2022 年1月本院胃肠外科住院治疗的65 例嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料。其中34 例患者采用腹腔镜探查术联合疝囊高位缝扎（观察组），年龄44～73 岁（59.7±10.4）岁，初诊嵌顿时间（4.5±1.3）h。另31 例患者采用腹股沟探查联合疝囊高位缝扎（对照组），年龄43～78（58.5±11.9）岁，初诊嵌顿时间（4.7±1.2）h。两组患者年龄、BMI、初诊疝嵌顿时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者一般资料见表1。

1.2 方法 观察组：气管插管全身麻醉后，按经腹腹膜前补片修补术（TAPP）术式进行布孔［1］，术者均熟练掌握腹腔镜技术。脐孔用气腹针穿刺进腹后建立CO2气腹至12 mmHg，两侧腹直肌外侧平脐下缘分别置入5 mm 套管作为操作孔。使用无损伤钳多点轻揉回纳疝内容物，必要时于斜疝疝环外上方或股环上方切开部分疝环，回纳嵌顿疝内容物。仔细观察肠壁有无发黑、肠系膜动脉搏动是否存在、肠管有无蠕动及疝入的网膜组织有无坏死。如有肠管坏死，则行肠管部分切除术；彻底冲洗腹腔及疝囊，然后强生3-0 倒刺线连续高位缝扎疝囊，避免将肌肉缝至其中，以减轻术后牵拉感。必要时腹腔放置引流管。对照组：气管插管麻醉或硬膜外阻滞麻醉后，取腹股沟切口，打开疝囊后充分探查腹腔，避免遗漏已损伤肠管，股疝则选择Mcvay 术式入路。对于嵌顿肠管的处理同观察组。最后行疝囊高位结扎，逐层缝合切口。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） BMI 数（kg/m2） 嵌顿时间（h）观察组 34 59.7±10.4 23.17±2.88 4.5±1.3对照组 31 58.5±11.9 22.24±3.02 4.7±1.2 χ2 /t 值 0.817 1.398 0.362 P 值 0.430 0.164 0.714

1.3 观察指标 记录患者年龄、体重指数、疝嵌顿时间、手术时间、术后住院时间、切口感染例数、肠切除例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利完成，6 例因肠管坏死行坏死肠管切除吻合术，2 例行肠管壁修补术，术后均无肠漏发生。其中，对照组1 例行肠管切除吻合术后发生切口感染，经切口引流换药后顺利出院。观察组手术时间、术后住院时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

3 讨论

自20 世纪90 年代，腹腔镜疝修补技术便应用于临床，经过近30 余年的长足发展，以及肌耻骨孔理念的提出，腹腔镜下腹股沟疝修补已成为腹股沟疝修补的主流修补方式之一［2］。目前越来越多的学者也倾向于利用腹腔镜技术对嵌顿性腹股沟疝进行治疗［3］。

相较于腹腔镜探查，腹股沟区探查术存在诸多不便：（1）若术中发现肠管坏死，均较难完成小肠切除吻合或肠造口术。（2）麻醉后因肌肉松弛，嵌顿肠管自行回纳，将很难对嵌顿的肠管进行探查，并因切口位置因素，导致腹腔探查不彻底，增加术后肠坏死二次手术的风险。（3）腹股沟疝嵌顿时腹股沟区皮下组织水肿，组织层次不清，不易区分疝囊与扩张肠壁，甚至会造成肠管医源性损伤；组织层次不清也不利于对腹股沟区神经组织进行保护，造成患者腹股沟区皮下神经损伤，术后腹股沟区不适；且腹股沟切口，会损毁腹股沟区的解剖层次，导致腹股沟区二次无张力的难度加大，甚或修补失败。（4）探查肠管及回纳时，反复拖拽会造成肠管纤维素渗出，导致术后肠管粘连及术后反复发生肠梗阻。（5）坏死肠管内容物渗出，污染手术切口，增加了手术切口愈合不良或手术部位感染（SSI）的风险，延长患者住院时间。

腹腔镜探查在嵌顿疝的治疗中拥有较大优势。腹腔镜下视野更为广阔，可以对整个腹腔进行探查，甚或发现患者其他隐匿性腹腔疾病。腹腔镜手术患者使用气管插管全身麻醉，充分松弛腹股沟区肌群，更利于疝内容物的回纳。腹腔镜可直观的明确疝内嵌顿物的形态，如Littre 疝、Richter 疝或逆行性嵌顿疝，特别是对于逆行性嵌顿疝，可探查疝囊内的肠管及腹腔内的肠管，有效避免遗漏坏死肠管。本资料中发现1 例阑尾嵌顿的患者，阑尾化脓性改变，治疗效果满意［4］。经腹腔镜探查切口选用TAPP 术式戳孔布局，切口远离腹股沟区，污染轻；即使术中发现肠管坏死，需行开腹肠管切除吻合术或腹腔镜下肠管切除吻合后取出坏死肠管，辅助切口可选取远离腹股沟区域，术后SSI 的风险也明显降低［5］。腹腔镜探查可直视下评估复位后嵌顿肠管的活力，即便初始嵌顿肠管活力尚疑，也可在行疝囊高位缝扎的同时观察肠管的坏死是否可逆，而开放手术观察肠管活力的时间较短，另外腹腔镜手术可以在关腹前再次评估嵌顿肠管的活力，减少手术隐患［6］。但应该指出的是，腹腔镜探查需采用全身麻醉，建立气腹，这对于患者心肺功能均有更高的要求。对于有心肺疾病、基础情况差、无法耐受气管插管麻醉、感染性休克的患者不推荐腹腔镜手术［7］。

近年来，国内外较多学者多倾向于腹腔镜探查联合Ⅰ期疝TAPP 术，也取得了诸多成效［8］。吴晓华等［6］整理分析64 例嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料指出，如腹腔内无污染，Ⅰ期行无张力修补术是安全的。腹股沟疝发生嵌顿时，即使肠管完整，但嵌顿的肠管仍有可能发生肠道菌群移位、腹腔内细菌污染，补片送入腹腔镜时，必然会接触可能污染的区域，增加补片感染的风险［9］。吴劲风等［10］对71 例行TAPP 术或Lichtenstein术的嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料行回顾性研究指出，急诊行嵌顿性腹股沟疝Ⅰ期修补是安全的，但其研究中有1 例患者发生术后补片感染，并再次手术取出补片，这一后果对于患者及医务人员都是灾难性的。上述研究均为回顾性分析，对于Ⅰ期是否放置补片主要依据术者的经验，目前各类研究均未提出可量化的客观指标。Ⅰ期修补术后补片感染的风险无法避免，有修补失败、被迫再次手术取出补片的风险。2018 年疝和腹壁外科学组发布的《成人腹股沟疝诊疗指南》中对有细菌污染的手术不推荐使用补片修补［1］，2013 年欧洲内镜外科学会发布的《腹腔镜腹股沟疝手术共识》中提出：嵌顿性腹股沟疝可视腹腔污染情况下也可以使用补片修补［11］，其他观点也均有较大争议［12］。未来需要进一步多中心前瞻性随机对照研究为嵌顿疝Ⅰ期修补提供循证依据。

腹腔镜探查联合疝囊高位缝扎，手术简单，手术时间短［13］。本研究中手术时间最短为28 min。急诊嵌顿腹股沟疝患者需手术时或已有内环境的改变，尤其老年患者群体居多，手术时间的控制显得尤为重要。腹腔镜下疝囊高位结扎，未对腹股沟区域解剖结构产生影响，二次无张力修补亦无难度。仅行疝囊高位结扎也避免了Ⅰ期疝无张力修补补片感染的风险，从而减低嵌顿疝治疗的难度，以及减少医务人员、医疗机构、患者所承担的风险。且该术式未使用补片行无张力修补，术后无补片感染风险，减少术后抗生素治疗使用时间以及患者住院时间。

综上所述，现阶段腹腔镜下探查联合疝囊高位缝扎仍为基层医疗单位在条件允许的嵌顿性腹股沟疝患者中的最优方案；而对于发达地区的大型医疗机构，可视术中所见决定是否Ⅰ期行腹股沟疝无张力修补术。