急诊重症监护室患者小腿肌间静脉血栓的危险因素和急性期抗凝方案探讨

洪智勇 楼小华

小腿肌间静脉血栓（calf muscular vein thrombosis，CMVT）是指原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓，为深静脉血栓形成的周围型血栓。其形成后可能向下肢深静脉延续和发展，造成近端深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），进而诱发肺栓塞（pulmonary embolism，PE）［1］。CMVT 的发现已经50 余年［2］，随着血管多普勒超声的广泛应用和仪器设备的提高，属于远端深静脉血栓的 CMVT 检出率也越来越高，成为临床常见疾病。本团队在长期临床实践中亦发现急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）患者检出CMVT 的比例越来越高。但CMVT 起病隐匿，重症患者亦少有疼痛、肿胀主诉，常因为漏诊失去早期治疗的机会。目前CMVT 的危险因素尚不完全明确，本研究通过回顾性分析重症监护室CMVT 患者的临床资料，总结重症监护室患者发生CMVT 的危险因素，分析CMVT 患者急性期的抗凝治疗方案，为重症患者CMVT的预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020 年1 月至2021 年12月本院急诊重症监护室患者的临床资料，选取在此期间确诊为CMVT 的70 例患者为观察组，同期住院治疗的未发生静脉血栓栓塞症的70 例患者为对照组。纳入标准：符合CMVT 诊断标准［3］；年龄≥18 岁；经多普勒超声检查确诊CMVT。排除标准：EICU 住院时间＜48 h；既往有静脉血栓病史；临床资料不完整。

1.2 方法 收集患者的临床资料：年龄、性别、EICU住院时间、有创呼吸机支持≥3 d、入科首日的急性生理学和慢性健康评估（APACHE Ⅱ）评分、序贯脏器衰竭评价（SOFA）评分、Caprini 血栓风险评分、深静脉血栓预防、糖尿病、恶性肿瘤、入科首日的血小板计数。其中深静脉血栓预防方面，所有患者均予下肢间歇气压治疗（IPC），2 h/次，2 次/d，根据病情给予肢体被动活动和康复锻炼，入住EICU 当日按照Caprini 血栓风险评分指示，根据是否选择低分子肝素等药物抗凝预防血栓分为是或否。

1.3 CMVT 的评估和诊断 住院期间评估患者下肢有无肿胀或压痛，动态检测大腿和小腿周径（在髌骨下缘15 cm 测量小腿周径，髌骨上缘10 cm 处测量大腿周径），同时动态监测D-二聚体水平（胶乳免疫比浊法），任何一项异常即临床疑诊深静脉血栓。由超声科主治医师使用迈瑞（M7）超声机的线阵探头探查下肢血管，管腔内是否有低弱回声，探头轻压静脉腔是否压瘪，多普勒血流显像（CDFI）管腔内有无充盈缺损及其范围。加压血管超声确诊静脉血栓的患者，定期复查血管超声，超声检查阴性或未检查的患者均纳入对照组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学差异的因素纳入二元Logistic 回归分析，筛选小腿肌间静脉血栓发生的独立危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者EICU 住院时间、有创呼吸机支持≥3 d 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 EICU 患者CMVT 形成的多因素分析 以发生CMVT 为因变量，以单因素分析筛选出具有显著差异的EICU 住院时间、有创呼吸机支持≥3 d 为自变量，进行多元Logistic 回归分析。结果显示，EICU 住院时间延长是EICU 患者发生CMVT 的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 EICU患者CMVT形成的多因素分析

2.3 EICU 患者CMVT 急性期的抗凝治疗分析 血栓发生在左下肢19 例，右下肢14 例，双下肢37 例。其中57 例CMVT 患者给予抗凝治疗；13 例CMVT 患者未抗凝治疗。抗凝治疗患者有6 例出现进展，进展率为10.53%，其中2 例进展为PE；不抗凝患者有4 例出现进展，进展率为30.77%，其中1 例进展为PE。依诺肝素钠针1 次/d 抗凝治疗有4 例出现消化道出血；依诺肝素钠针1 次/12 h 抗凝治疗有2 例出现消化道出血；双抗治疗组有1 例出现消化道出血。停药物治疗并予对症支持治疗后出血停止，未发生脑出血等严重并发症。见表3。

表3 CMVT患者急性期抗凝治疗分析

3 讨论

小腿肌间静脉血栓是周围性深静脉血栓中发病率最高的一类下肢远端DVT［1］。但由于其临床表现不典型，与深静脉主干发生血栓的患者相比较，本病所致的下肢疼痛范围相对局限，部分肌间静脉血栓形成的患者无症状，提高本病的危险因素识别对提高有效诊治率至关重要。本研究结果显示，EICU 患者中住院时间延长、有创呼吸机支持≥3 d 是CMVT 的危险因素。多因素分析显示，EICU 住院时间延长是EICU 患者发生CMVT 的独立危险因素。

小腿肌间静脉血栓作为下肢远端深静脉血栓的高发部位，其发病原因与解剖结构相关，如肌间静脉管径较细，分支多，静脉瓣少，周围无深筋膜等坚硬组织，致使该处血流缓慢，易形成血栓［4］。长时间卧床可导致患者血流缓慢、瘀滞，从而导致CMVT 风险增加。EICU 患者常因病情需要而使用镇静剂或肌松药，造成患者长时间卧床，肢体活动少，导致血流缓慢。本研究显示，卧床时间延长是EICU 患者发生CMVT 的独立危险因素。

EICU 卧床治疗的大部分患者需要有创机械通气的支持治疗，本研究发现CMVT 组有创呼吸机支持≥3 d的比例高于对照组。分析原因，CMVT 的发生受下肢静脉回流影响较大，而下肢血液的回流主要靠胸腔内的负压、小腿肌肉的收缩及静脉瓣膜防止血液倒流来维持。机械通气采用气道正压通气，改变胸腔内的负压状态，导致静脉回心血量减少，下肢血液回流障碍，另一方面，呼气末正压（PEEP）的设置导致静脉血回流减少和心输出量降低，血压降低，血流滞缓［5］，增加CMVT的发生风险。

针对ICU 患者卧床时间长、下肢制动，国内外指南多建议使用物理治疗预防下肢DVT 的发生［6］。最新NICE 指南也指出，对存在出血风险较高的患者建议早期使用物理治疗预防下肢DVT 发生。CMVT 作为发病率最高的一类下肢远端DVT，物理预防同样重要。目前深静脉血栓预防的物理方法主要包括分级加压弹力袜（graduated compression stockings，GCS）和IPC。IPC通过在下肢给予间断的压力来增加肌肉泵的作用从而增加静脉回流。研究表明，IPC 使用可降低患者下肢无症状DVT 的发生率［7］。但使用过程中要注意局部皮肤损伤情况，避免局部皮肤水泡和坏死的发生。此外，随着我国康复医学的发展，早期肢体被动活动和康复锻炼成为ICU 患者常规临床治疗的一部分，其对预防深静脉血栓形成的预防效果有待进一步研究。

CMVT 是否需要积极抗凝治疗仍存在较大争议，缺少高级别的临床循证医学证据［8］。由于深静脉血栓形成是造成肺栓塞并且导致猝死的重要危险因素，临床上对深静脉血栓采取积极抗凝的治疗方式已达成共识［9］。低分子肝素通过失活Xa 因子，从而干扰血液凝固的级联反应，阻止血栓形成和血栓的进程，且无肝素相关血小板减少症风险，因此低分子肝素是DVT 患者的一线用药［10］。《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》指出CMVT患者明确低出血风险后应首选抗凝治疗［11］。本研究纳入的70 例CMVT 患者中57 例通过抗凝治疗，6 例效果欠佳，血栓进展；余13 例未抗凝治疗患者中，4 例出现血栓进展。CMVT 导致VTE 风险的大小目前尚无定论，本研究中CMVT 抗凝治疗患者进展率（10.53%）低于不抗凝患者（30.77%），因此抗凝治疗可以抑制CMVT的进展。

研究显示，卧床≥3 d 的CMVT 患者进展为PE 的风险增高［12］。本研究中3 例进展为PE 的患者卧床时间均＞3 d。众多研究证实肌间静脉形成的血栓脱落可直接导致肺栓塞发生［13］。本研究中70 例CMVT 患者中，抗凝治疗组有2 例进展为PE，PE 进展率为3.51%，非抗凝治疗组有1 例进展为PE，PE 进展率为7.69%。虽然抗凝治疗存在诸多争议，但可以肯定的是抗凝治疗可以阻止血栓的蔓延，一定程度上可以避免长期卧床的CMVT 患者出现肺栓塞。因此CMVT 的早期诊断和早期抗凝治疗在一定程度上可以避免血栓的进展和肺栓塞等不良后果。

抗凝亚组分析显示，依诺CMVT 患者肝素钠针抗凝治疗1 次/d 和1 次/12 h 出现进展的患者分别有5 例和0 例，且有2 例依诺肝素钠针1 次/d 抗凝的CMVT 患者进展为PE。进一步提示，对无抗凝禁忌证的CMVT 患者采取常规、足量的抗凝治疗，可以降低进展的概率。本研究纳入的多数抗凝治疗的患者在出院后仍需继续抗凝治疗，其中6 例抗凝治疗患者住院期间出现消化道出血，停止抗凝治疗并予对症支持治疗后出血停止，未发生脑出血等严重并发症。