伴非自杀性自伤行为的青少年精神障碍患者临床特征及其外周血脂水平的影响关联研究

孟茂林 曾志文 马 莹 刘玉珍 章 杰

中山市第三人民医院 广东中山 528451

青少年精神障碍及其所伴有的危险行为逐渐受到广泛关注。根据中国儿童青少年精神障碍流行病学调查结果显示,全国儿童青少年精神障碍流行率为17.5%。其中,焦虑障碍占4.7%,重性抑郁障碍占2.0%等,情绪障碍的发生率较高,并常伴有自杀、自伤等危险行为[1]。非自杀性自伤(non-suicidal self-injury,NSSI)是指在没有自杀意念、不以自杀为目的的情况下,对自己身体进行反复、故意、直接的伤害,但不会导致死亡且不被社会允许的行为[2]。青少年,尤其是14～24岁[3-4],是NSSI行为的高发阶段,常严重危害青少年心理健康和身体安全。NSSI同时是自杀意念、自杀企图和自杀行为的重要风险因素,可作为预防青少年自杀情况发生的行为干预靶点[5]。青少年抑郁障碍患者中非自杀性自伤的检出率为57.5%,女性居多,男女之比约为1 ∶5.3[6]。因此,深入理解关注青少年NSSI的发病机理将有助于保障青少年生命安全,促进青少年心理的健康发展。

近年来少量研究报道指出,外周血脂水平与自杀性自伤在内的青少年冲动性行为密切相关[7]。①较低的胆固醇水平导致细胞膜粘度改变,并伴有继发性血清素受体功能改变,从而增加了青少年自伤等冲动性行为发生。②一些大脑皮质区域的灰质胆固醇降低也与暴力自杀完成者行为有关[8]。因此,脂质代谢异常可能是自杀、自伤等自杀行为的潜在病理生理基础。基于既往研究结果,我们假设青少年外周脂质代谢水平可一定程度反映NSSI行为的严重程度。本研究探讨自杀性自伤青少年危险行为严重程度和外周血脂代谢的水平,分析血脂水平与伴非自杀性自伤行为青少年精神障碍的关联性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取纳入自2021年5月—2022年4月于中山市第三人民医院就诊的79例青少年精神障碍患者。参考精神疾病诊断与统计手册第五版(the diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM-5)中NSSI的诊断标准,结合入院前12个月内是否存在NSSI行为划分为NSSI组和非NSSI组。

纳入标准:①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》(international classification of diseases, ICD-10)的任何精神障碍的诊断标准,并经过高级职称医生诊断复核;②男女不限,年龄12～18岁,具备基本的理解力及表达能力,能独立或在指导下完成测评;③患者本人和监护人签署知情同意书。

排除标准:①当前合并感染性疾病;②合并神经系统变性疾病、脑外伤;③合并严重或慢性躯体疾病,如肾脏疾病(肾功能衰竭、肾炎等)、肝脏疾病(乙肝、脂肪肝、肝功能异常等)、变态反应性疾病(哮喘)、代谢性疾病(代谢综合征、血脂异常、痛风等)、高血压、甲状腺功能障碍等;④三个月内曾接受过电休克治疗者;⑤近三个月内曾服用免疫抑制剂等影响免疫系统功能的药物。

本研究经过院内伦理委员会审核,包括研究方案和知情同意书的伦理审查。

1.2 方法

1.2.1 一般人口学资料收集,包括性别、年龄、家族史、抽烟史、饮酒史、病程等资料。

1.2.2 自伤行为评估:考察所有入组对象NSSI行为问卷:采用张芳修订的中文版渥太华自伤量表(ottawa self-injuryInventory, OSI),该量表包括10项自伤行为方式,参与者根据自身情况评估近一年内在非自杀目的的情况下发生自伤行为的频率。自伤频率采用1(没有)～4(5次及以上)级评分,得分越高,则表明自伤行为越严重。

1.2.3 情绪症状严重度评估:抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS):采用Zung等人编制的SDS,该量表包含20个条目,分为4级评分,能准确反映抑郁患者的主观感受及其在治疗中的变化,中文版SDS在一般人群中也具有良好的适用性。SDS总粗分的正常上限为41分,分值越低状态越好。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分,根据中国人常模以SDS标准分≥50为有抑郁症状;焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS):采用Zung等人编制SAS测量焦虑状态轻重程度及其在治疗过程中变化情况,共包含20个条目,与SDS一致,以标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分,以标准分≥50为有焦虑症状。

1.2.4 外周血脂水平测定。所有患者于入院后次日晨6～8点间,空腹状态下(禁食8 h后)抽取静脉血10 mL,使用迈瑞BS-800全自动生化分析仪测定CHOL、TG、HDL和LDL水平。CHOL正常参考值范围为<5.18 mmol/L,TG正常参考值范围为<1.31 mmol/L,HDL正常参考值范围为1.04～1.55 mmol/L;LDL正常参考值范围为<3.37 mmol/L。

1.2.5 统计学分析。采用SPSS 25.0进行统计分析。计数资料以百分位数(n,%)表示,组间计数资料以频数和百分率(%)比较,采用2检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验:不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位间距[M(P,Ps)]表示,采用秩和检验;采用Spearman相关分析对相关性进行分析。P<0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例基本情况

抑郁障碍患者27例;双相情感障碍患者25例;精神分裂症患者9例;通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍患者5例;其他患者(包括轻度精神发育迟缓,需要加以关注或治疗的显著行为缺陷、适应障碍、混合性焦虑和抑郁障碍等)13例。本研究共有39名患者(49.3%)有过NSSI行为,其中女性占比更高(女 ∶男=27 ∶12)。

2.2 一般人口学资料比较

本研究选取的对象为在精神专科医院住院的青少年患者。NSSI组与非NSSI组的性别、年龄、父母婚姻状况、是否独生子女、家庭收入、首次出现精神症状发生年龄、家族史比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般人口学资料比较

2.3 自伤行为和临床症状的组间比较

NSSI组OSI、SDS和SAS量表得分均明显高于非NSSI组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。两组患者的TG、CHOL、LDL-C血脂水平差异无显著统计学意义(P>0.05),NSSI组的HDL明显高于非NSSI组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 两组OSI、SDS和SAS量表得分比较 分)

表3 两组TG、CHOL、HDL、LDL水平的比较

3 讨论

研究发现,49.3%的青少年精神障碍患者存在非自杀性自伤行为,另外,NSSI组的焦虑和抑郁症状得分显著高于非NSSI组,这与之前的研究结果一致[9],且NSSI组的焦虑与抑郁水平与HDL呈正相关,表明情绪问题可能是自伤行为的重要诱因之一[10]。

此外,NISSI组的HDL水平显著高于非NSSI组,这表明HDL可能与NSSI行为发生正相关,与前人研究的HDL可能对抑郁和焦虑症状、自杀和自残行为产生保护作用的结果是一致的[11]。可能是因为HDL可通过减轻自由基的产生和抑制炎症反应等机制来影响神经系统的功能,从而影响情绪和行为的调节[12]。

既往研究表明,发生NSSI行为的学生存在更为严重的抑郁焦虑情绪。意大利的一项研究显示,NSSI患者比健康对照人群表现出更为严重的抑郁症状[13]。国内的研究也证实,抑郁障碍患者NSSI行为发生更为频繁,共病焦虑障碍可能会进一步增加这一风险。一项儿童青少年大样本数据显示,随着病程进展,儿童到青少年早期,抑郁和焦虑症状相互联系并增加了终生抑郁和焦虑的患病可能性[14]。更重要的是,NSSI行为可能与多种情感和行为障碍的诊断和病情严重程度相关,包括双相障碍I型、焦虑抑郁、进食障碍及物质滥用[15]。因此,NSSI行为的出现,与情感障碍的严重程度有着紧密联系,可能是情感障碍严重度的标记性行为。

近年来,科学家们从神经生物学的角度研究血清素、多巴胺、阿片系统,一些少量证据表明,5-羟色胺缺乏与自我伤害的行为可以找到相关性。Whitlock、McCloskey、Hankin等[15-17]的研究发现表明,5-羟色胺下降与冲动和攻击性行为、自杀企图和抑郁有关,实验减少了5-羟色胺能活动导致成人更多的自我攻击和没有间歇性暴怒爆炸障碍。Laurebuydens等[18]的实验证实,低高密度脂蛋白胆固醇和降低5-HT功能的指数之间的显著关联。Crowell等[19]报道,青少年的外周血5-羟色胺水平部分程度上反映了64%的亲子关系障碍中自我损伤的发生率变异。虽然外周5-羟色胺水平并不完全代表人类大脑血清素水平,但这些发现可能与攻击行为等相关特征有关,这可能表明5-羟色胺参与了NSSI。本实验结果显示,伴NSSI组患者自伤行为评分、SDS评分、SAS评分显著高于对照组,进一步验证了上述结论。

一系列研究表明,精神障碍患者存在炎症调节系统的紊乱,这将导致机体能量代谢异常,引发包括血脂水平在内的代谢指标的变化[20]。既往研究显示,国外学者对双相情感障碍(bipolar disorders, BD)患者伴或不伴有NSSI的血浆代谢物分析后发现,HDL在BD伴自伤或不伴自伤组中是一个共同的差异代谢物,这提示了脂质代谢在情绪障碍发生BD中的重要性,这与之前的研究一致[19-21]。国内郭祥杰等[22]研究表明,伴有NSSI双相情感障碍内源性差异代谢产物比较中,HDL水平显著高于其他代谢产物。Røssberg等[23]在254名精神病患者的样本中发现,HDL浓度是住院患者自残行为的显著预测因子。本研究结论首次发现伴有非自杀自伤行为的青少年精神障碍与既往研究结果基本一致。

综上所述,我们推测,中枢和外周的5-羟色胺水平、脂质代谢水平(特别是HDL)与抑郁焦虑情绪、NSSI行为之间存在着关联性,外周脂质代谢水平可能作为反映情绪障碍和伴随危险行为严重程度的生物标记物。

本研究的局限性主要有以下几个方面。首先,相关临床混杂因素,如患者所患疾病的严重程度和可能改变生物化学激素水平的治疗(如物理治疗,心理治疗)可能对研究结果有影响。同时,由于样本量的有限,目前的研究结果暂时难以推广到全部青少年患者。此外,由于横断面研究的性质,难以对血脂和危险行为的因果关作出推断。最后,本研究只分析了外周血的血脂代谢。虽然外周血可以在一定程度上反映中枢系统的5-羟色胺水平,但由于中枢和外周5-羟色胺水平并不完全一致,这种贡献仍然有限,还需要进一步的动物实验来证实。从本质上讲,由于自伤行为的病因是多因素的,包括心理、社会和生物因素之间的复杂相互作用。因此,通过调查一个孤立的因素很难完全揭示关于NSSI发展的知识,未来尚需深入研究,需要整合多因素分析进行进一步证实。