三级公立医院绩效考核背景下病案信息管理系统建设存在的问题与对策研究

侯娜娜 沈 亮 陆玉莹 谢 明 刘清海

1 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 上海 200031; 2 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032

国家三级公立医院绩效考核(简称“国考”)、公立医院高质量发展、医保支付改革等政策的推行,对三级公立医院的精细化管理工作提出了更为高标准的要求,同时近年来三级公立医院受到新冠疫情冲击,导致医院业务量大幅萎缩,收入大幅下降,另一方面由于防控需求、医院运营成本增加,对医院运营管理能力提出了新的挑战。病案信息是医院运营过程中最为重要的信息,对于患者和医院管理等方面都尤为重要,病案信息管理分布于医院管理的方方面面,其管理效率、管理质量都直接或间接影响着医院管理水平[1]。2019年起国务院、国家卫健委发布的三级公立医院绩效考核的相关文件中,最新的2022版考核指标中包含一级指标4个、二级指标14个、三级指标55个、新增指标1个,其中26个国家监测指标中从病案首页自动抓取数据的就有7个,占国家检测指标总量的比例高达26.92%,医院病案首页数据的重要作用愈加凸显。在近年来新冠疫情的持续影响下,政策和形势加码驱动“互联网+”医疗服务,比如从2020年2月5日起,国家卫生健康委陆续发布了《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的疫情防控工作的通知》等重要文件,都为医院开展病案管理信息化升级提供了政策依据以及进一步改进的机遇,同时也明确了医院病案信息化、系统化的重要性。

在上述“疫考”加“国考”的双重大考背景下,病案管理信息系统的利用已不再局限于临床和科研,而是进一步渗透进疫情防控、医疗体制改革等更为深入的医院管理工作中。一个高效完善的病案信息管理系统是高质量的病案数据和资源共享的基础,其包含统一的质控数据标准规范,从而实现全流程的质控。通过发现病案质量问题并持续改进,从而提高病案数据质量,为医院精细化管理提供准确真实的数据支持。本文从新形势下的医疗体制改革下三级公立医院对病案的高质量要求以及病案信息系统自身建设的角度出发,探讨当前病案信息系统存在的问题及改善措施。

1 三级公立医院建设升级病案信息系统过程中存在的不足

1.1 医院病案信息管理和系统的建设尚未得到充分的重视

近年来,随着互联网信息技术的普及和发展,互联网与医疗服务领域的逐步融合提高了医疗服务水平,病案管理也逐渐采用了新的互联网新技术。但是多数三级公立医院的信息化建设更倾向于财务管理和经济管理等方面,病案管理和其信息系统的建设尚未获得相应的重视,部分医院轻视病案管理工作,病案管理人员素质参差不齐,存在“重经营,轻病案”等现象[2]。同时,医院信息系统的主服务器设备陈旧、超期服役,患者的信息大多都存放在服务器内,很难避免由于电脑软件、硬件、网络、人为误操作及自然灾害等因素的影响而导致出现服务器使用故障或者数据丢失的状况[3]。由于病案信息管理和其系统的建设尚未获得相应的重视,以至于现有病案管理模式是以纸质病案管理为出发点设计的,互联网新技术在病案管理中的运用只能解决部分问题。在疫情防控常态化的背景下,纸质病历在流通过程中通过手接触极易沾染病毒,增加院内感染风险[4-5],加之电子化和纸质手工操作的双轨制病案管理模式,非必要地增加了病案管理者及其他病案相关的临床医技科室的工作量[6]。

1.2 电子病案缺乏统一标准,法律地位认知不足

病历是处理医疗纠纷、医疗事故等事件的重要法律依据及参考,因此,医患双方对于电子病案无纸化的法律效力认可度都是亟待解决的重要问题。由于目前多数医院对电子病案在法律地位的认知程度不足;大部分三级公立医院仍在使用电子病案和纸质病历双轨制管理方式;电子病案存在可重复修改、信息安全、数字认证的私钥和电子签名(低年资住院医师同时拥有上级医师的电子签章)难以全流程实施推广等隐患;这些问题都影响了电子病案的真实性、合法性和关联性,大大降低了其在法律效率层面的可信度,使得病案管理信息系统受到很大的制约[7]。又如在当前医疗保障全国联网改革的背景下,病案首页数据上报在不同地区和平台的实施标准和规则不同,没有较为统一的疾病诊断和手术操作编码数据库,一套首页数据对应多端口不同标准上传,很容易造成映射过程编码缺失、错误,导致上传数据不准确,影响了保险报销等工作的效率。

1.3 病案管理信息系统开发功能和协调机制不完善

医院各大信息系统功能之间理应是一套紧密联系的整体,但是基于各种原因,各信息系统之间的开发通常无法采用统一的标准,加之我国各地区和不同部门的要求和标准不一,从而导致病案信息系统在和其他系统进行共享和开放时产生了障碍,使各大系统之间的信息交换和共享产生了较多的问题[8-10]。另一方面,当前多数病案管理信息系统的软件研发大多是由计算机专业背景的技术人员独立完成,他们并不具备充足的临床与管理知识,同时在系统研发过程中也缺乏具备病案管理经验的人员参与,加之系统在实施过程中各环节、各流程间缺乏完整的多部门协调机制,使得病案信息系统在实际应用过程中性能发挥不畅,例如,病案管理信息系统中检索功能不能满足实际需求,病案数据检索基本以首页部分内容为条件,检索内容和范围较为单一有限,不能满足医院管理和科研所用。此外,病案管理信息系统在病案数据统计和分析方面功能薄弱,主流病案管理系统中使用统计功能所生成的表格大多较为简单且固定,已无法满足日益复杂的医院运作的需求[11]。

1.4 缺乏病案全流程质控功能

近几年国家卫健委出台了很多关于病案管理质量控制、电子病案质量控制等方面的相关指标,要求电子病案的应用过程中,更应注重电子病案的质量控制,尤其是电子病案书写缺陷问题更应引起重视[12-14]。电子病案作为汇聚患者所有医疗信息的平台,在基本医疗信息保存、临床科研、医疗质量控制和安全管理等诸多领域都得到广泛的应用[14]。目前大部分医院病案信息系统建设也有了一定的发展,病案管理信息系统及其应用也在逐渐完善,但是从医生端的电子病历到病案管理系统都缺乏质控功能,大部分三级公立医院仍停留于人工质控病历的水平,其难以覆盖所有病案问题,尤其是难以参照“国考”指标和医保分组要求规范,以至于病案质量过低,使医院国考排名、医保分析入组组数、RW、CMI值等指标不符合预期;同时人工质控难以发现因数据源头提取存在的错误问题[15]。依靠现有的奖惩措施无法解决病案质量的根源问题[16]。

2 病案信息管理系统建设优化措施

2.1 加快制度建设和标准的完善,提高管理水平

首先,需要有关部门制订针对病案信息系统较为详细的技术标准和应用规范,完善使用电子病案的管理制度,确保电子病案的真实性和有效性。明确电子病案应用过程中各个环节涉及部门的职责,完善细化病案各个部分内容书写和编目标准统一规范,提升病案信息的客观性和严肃性来确保使用过程中电子病案与纸质病案享有同等的法律效力。其次,需要医疗数据上报的相关政府部门应统一上报国家标准的ICD疾病编码库及其他字典库,制定标准完善统一的数据库供三级公立医院参考;同时,医院要提高病案管理人员的整体素质,医院以及病案管理人员要实现病案管理从观念上的转变,对病案管理具有质量与创新意识,从过去单纯的病案管理向病案数据化的研究、开发和合理利用等方向转变。

2.2 完善病案管理信息系统软件的开发

①系统的开发应该遵照国际国内权威的统一标准。如:电子数据交换HL 7标准、影像检查结果DICOM 3.0标准、化验检查结果ASTM 1238.88标准、疾病和手术分类标准ICD-10、ICD-9等[10, 17]。系统的开发搭建小组要包含软件开发工程师、涉及部门的管理人员和临床工作人员,实现专业技术和信息技术的有效结合,方能够设计出符合各部门使用的病案管理系统,此外,该系统要不断优化更新,使它与医院内外的业务对接系统实现真正意义上的互联互通。②应当加强病案浏览系统的易用化改进,其采用B/S、C/S混合模式,方便临床输入病案资料和病案浏览,通过接入医院信息系统局域网内,即可从系统获得数据,阅读病案资料,进而做到极大方便院内工作人员的使用[10, 18]。③应当提高病案信息的使用质量与效率,针对医院各临床科室不同病案信息检索的需求,开发具有人性化、个性化的病案检索功能模块,实现病案信息的多条件复合检索、模糊检索和全文检索,充分发挥病案信息的使用价值。

2.3 充分利用现有互联网技术,推进病案管理系统建设

为实现真正的智慧病案,应当以电子病案作为管理对象,设计全新的、全流程的“互联网+”病案管理新模式,真正促进病案信息的创新融合,让新技术不断被应用到病案管理信息系统的建设中,如物联网、计算机安全技术、区块链、数字签名加入时间戳等(见图1)。互联网不断赋能病案信息化建设,以实现病案无纸化建设,助力病案电子化到数据化发展。在保证系统安全运行的情况下,不仅简化工作流程、提高工作效率、节约人力成本和医院运营资金、提高病案信息质量和利用效率,还可降低纸质病历在院内流通过程中新冠病毒传播的潜在风险。

图1 基于“互联网+”病案管理模式

2.4 研发全流程病案信息系统质控模式

实现数字化病案管理系统在多个环节设置质控点,使得纸质病案的传统质控模式变成动态全流程质控模式。研发事前预防、事中管控、事后检验且实现“全方面、全流程”病案质量控制管理模式(见图2),该质控模式不仅有利于降低疫情防控常态化情况下纸质病案作为传播病毒载体的潜在风险,而且能够提高全员的质控意识,使得全流程病案信息填写更加完整、真实、准确。

图2 全流程病案信息系统质控模式

事前预防:通过信息化的技术手段增加系统事前提醒功能,把病案信息系统与HIS、LIS、PACS、EMR系统等多系统融合在接口平台,研发可视化、人性化的病案质控功能,使得问题的发现与解决更加智能化。对临床医生病案数据填写的及时性、完整性及编码录入选择进行事前预防提醒,增加其他系统导入关键数据与首页信息进行一致性校验的功能,如将手术、输血记录与首页手术操作、输血项填写进行验证。对于首页中关键性信息进行共性的逻辑校验,如疾病诊断与年龄、性别验证,婚姻状况与年龄验证,手术诊断名称与编码验证,首页总费用与分项费用之和验证等等,若智能审核未通过则弹出提示信息,医生可查看出现问题的明细和分析报告。数字化病案接口平台与多个相关系统进行校验质控,对于逻辑校验规则和完整性校验不合格的电子病案不能提交至病案科,要求医生重新核对、正确填写首页信息,从源头保证病案数据质量。

事中控制:首先,在新的住院病案首页数据模式提供病案首页质控功能,加入“国考”与首页相关的7个检测指标和医保(DRGs/DIP)分析方法。通过校验相关知识库,采用 “国考”指标和医保(DRGs/DIP)相关信息自动识别检测、校验病案首页数据的逻辑性与非空性、检验诊断和手术部位的一致性。严格执行录入智能逻辑审核和错误提示功能,检查有无重要并发症漏编,有无主要诊断和病理诊断、主要手术不匹配等。接着,加入低风险组病例死亡率分析、手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率、疑似未入组分析等功能。最后,不断优化后台字典库,首页字典库支持模糊检索、精准检索、首字母检索等多种检索方式完成编码及诊断录入,医生首页填写提供多种个性化录入方式选择,提升病案首页质量、医保入组组数,尽可能获取较高的“国考”分数。

事后检验:无纸化病案管理依托信息化技术,可以实现首页信息在相关部门之间线上认证查询、审核,减少不同环节不同部门重复的人工录入,且保留修改痕迹,病案信息修改都可溯源,从而减少错误,提高工作效率和正确率。对数据集中管理并进行实时质控,制订个性化病案数据质控反馈功能,病案质控人员可对临床病历进行环节质控和终末质控,对发现的病历内容书写错误、记录不全或有缺项、内容与首页前后矛盾、医护记录不一致等能及时在线反馈给住院医生,形成一个闭环病案质量控制管理模式[19]。此外,对于病案质量检查结果的多维度质控统计分析也十分重要,通过对于病案存在质量问题进行实时的反馈和控制,传统的终末管理就能逐渐进化为全流程、多维度的质量管理闭环,进而提高全医院所有临床科室病案的书写质量。

3 结论

三级公立医院医疗信息化建设始终是医院管理者极为重视的一项工作,在新冠疫情持续肆虐的背景下其重要性更加凸显。在近年来一系列国家政策推动下,三级公立医院信息化发展将迎来“蝶变期”。高质量的病案信息作为提升医疗质量的重要支撑,也是现代化医院管理的重中之重,以数据驱动的医院运营管理是未来医院数字化转型的重要方向。目前医院病案信息化建设尚存在诸多问题,制约了病案电子化到数据化发展,成为医疗改革实施的重要核心问题。为了解决这些问题,我们必须从管理层面去注重复合型人才培养和制度标准的建立,建设完善的病案信息化系统,为全流程病案质量管理提供新的管理思路与手段,提高病案资源的利用效率,从而助力三级公立医院趟过改革难关,推动医院高质量发展及中国医疗产业的创新升级,为健康中国战略的落地蓄力赋能。