基于中断时间序列和分段线性回归法分析公立医院绩效考核对平均住院日的影响

徐彦杰 任海笑 玄泽阳 董恒磊

天津医科大学肿瘤医院//国家肿瘤临床医学研究中心//天津市“肿瘤防治”重点实验室//天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津 300060

为全面深化公立医院综合改革,推进公立医院高质量发展和现代医院管理制度建设,2019年1月,国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[1];随后,国家卫生健康委发布了《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》和《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)的通知》,标志着全国三级公立医院绩效考核工作正式启动并进入实际操作阶段[2-3]。至此,三级公立医院积极探索、不断提高医疗质量和服务效率,以实现医院的健康可持续发展[4-5]。但如何科学严谨地对比分析公立医院绩效考核对医院平均住院日的影响尚未见文献报道。

2019年7月,天津某医院全面启动公立医院绩效考核工作,采取一系列管理措施。本研究拟采用中断时间序列和分段线性回归法分析公立医院绩效考核这项干预措施对医院平均住院日的影响,为推进公立医院绩效管理提供决策依据,不断激发医疗资源的潜力,提升医疗服务效率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

全部资料来源天津某医院2017年1月—2021年12月的每月全院出院患者平均住院日数据。

1.2 干预措施

2019年7月,医院按照国家及天津市工作要求,全面启动公立医院绩效考核,对标对表,组织推动,针对医疗效率、质量安全、运行管理、满意评价等考核指标采取一系列干预措施。

1.3 研究方法

中断时间序列(interrupted time-series, ITS)是一种分析方法,在已知时间点跟踪干预前后的一段时间,以评估干预的效果;时间序列是指一段时间内的数据,而中断是干预,是受控的外部影响,通过分段线性回归模型评价时间序列的水平和斜率的变化来评估干预的效果,该方法通过控制结果变量干预前的上升或下降趋势,来检验干预措施的效果,包括中断前后的水平变化和趋势变化[6-10]。

分段线性回归(segmented regression analysis,SRA)是指当因变量Y对自变量X的回归在X的某一范围服从一种线性关系,在其他范围内又服从斜率不同的线性关系时适用的一种回归估计方法,这种方法使用因变量对各时段数据同时拟合统—的回归模型[11-12],常用于评价中断时间序列设计的干预效果。模型:Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε,其中,因变量Y为本研究所需评价的客观指标即平均住院日;时间变量X1记为1～60;干预变量X2干预前为0,干预后为1;X3为干预后时间变量,干预前X3为0,干预后X3=1,2,3…,30;本研究中干预措施为2019年7月全面启动的公立医院绩效考核,通过干预措施推行前后平均住院日的变化评价管理措施对医疗效率的影响。

1.4 统计方法

应用Excel 2016建立平均住院日的数据库,Stata17.0进行统计处理;采用Box-Pierce Q进行序列自相关检验,如果存在自相关,则使用广义最小二乘估计(GLSE),用prais-winsten实现;采用增广迪基-富勒法(ADF)进行数据序列平稳性检验;检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

医院报告2017年1月—2021年12月共60个月的平均住院日数据,整体上呈现下降趋势;公立医院绩效考核推行前(2017年1月—2019年6月),平均住院日最高出现在2017年5月,为11.23 d,最低出现在2019年2月,为7.08 d;公立医院绩效考核推行后(2019年7月—2021年12月),平均住院日最高出现在2019年7月,为9.24 d,最低出现在2021年2月,为4.24 d;平均住院日在每年2月前后多出现小幅波动,主要原因是春节前后医院手术患者减少,医院患者结构变化引起的,具体情况见表1。

2.2 自相关性和平稳性检验

本研究中2017年1月—2021年12月平均住院日的时间序列数据取一阶差分处理后序列没有自相关性;取一阶差分处理后提示时间序列数据平稳;因此本研究使用GLSE校正模型。

2.3 干预措施推行前后平均住院日变化

推行公立医院绩效考核对平均住院日影响的分段线性回归模型参数估计结果,见表2。结果显示,平均住院日在序列起始阶段为9.10 d,平均住院日在公立医院绩效考核推行前(2017年1月—2019年6月)呈现下降趋势,斜率为0.06,差异有统计学意义(t=-2.37,P<0.05),即全院平均住院日平均每月降低0.06 d;公立医院绩效考核推行后,平均住院日的水平改变量没有统计学意义(t=0.16,P>0.05);干预后平均住院日的趋势改变量有统计学意义(t=-2.53,P<0.05),这表明公立医院绩效考核虽然无法即刻显著降低平均住院日,但是可以随着干预时间的延长平均住院日逐步降低,与公立医院绩效考核推行前相比,每月降幅增加了0.10 d,每月降幅达0.16 d。图1为干预前后平均住院日的变化曲线,可以看出干预后医院的平均住院日斜率明显高于干预前的斜率,干预措施显著改变了医院平均住院日的变化趋势。

图1 推行公立医院绩效考核前后平均住院日的变化趋势

表2 干预措施对平均住院日影响的分段线性回归分析结果

3 讨论

3.1 医院疾病收治难度稳中有升

平均住院日与医院收治患者的疑难程度有关,医院作为国家肿瘤临床医学研究中心和癌症区域医疗中心建设项目单位,承担区域内癌症疑难危重症诊断治疗,近年来医院加快推进落实国家分级诊疗建设任务,不断调整病源收治结构,公立医院绩效考核取得优异的成绩,疾病疑难程度稳步提升,病例组合指数(CMI)和四级手术比例提升显著,因此平均住院日变化更加具有说服力。

3.2 干预措施显著提升医疗效率

本研究中使用5年60个月平均住院日数据,通过建立数据模型,比较公立医院绩效考核推行前后医院平均住院日的变化,从分析的结果看,在控制干预措施推行前平均住院日的下降趋势后,平均住院日降低仍具有统计学意义,说明推行公立医院绩效考核能有效降低平均住院日,提升医院医疗效率。

3.3 该院绩效考核实践探索

医院推行国家三级公立医院绩效考核工作探索与思考:①成立专项工作组,负责制定公立医院绩效考核管理方法,工作组定期召开推动会,分析指标扣分原因,找出改进的关键点;对于得分指标,重点关注指标间关联度,保障考核指标不断优化提升,确保发展长期优势;②建立多部门协作机制,绩效考核指标涉及医疗、科教、财务、药学、病案等,多部门共同管理,协同推进;③明确重点工作,包括分级诊疗、医疗质量、服务流程、费用控制等公立医院改革举措,医院充分发挥考核指标导向作用,助推改革措施的落地;④加强信息化建设支撑,考核指标中大部分是定量指标,需要从信息系统中抓取,信息化平台建设不仅保障考核的客观性、准确性和即时性,而且提高医院工作效率,减轻工作人员的负担;⑤加强对绩效考核培训,医院通过专题会、院周会等形式不断强化对临床科室、各级医师绩效考核工作的宣传培训,提升全员的绩效管理思想意识,保障考核工作的顺利开展。

3.4 中断时间序列研究优势和局限

传统的评价方法更多对管理前后两个时间点数据进行比较,对比分析的数据量较少,因此评价可信度低。本研究采用中断时间序列拟合分段线性回归模型评价推行公立医院绩效考核对平均住院日的影响,控制时间序列在干预前已有的趋势变化,分析干预措施作用的水平和趋势改变,优势是让干预效果的评价更接近真实水平,因此,研究结论可靠性更强,更具说服力;应用该研究方法需满足一定的条件,观察的时间点越多,相对的统计效能越大[13-25]。本研究也存在一定局限性,主要分析了全院的平均住院日变化趋势,但不同病种、不同治疗方式及不同主诊医师的平均住院日变化趋势可能会有所不同,后续可开展细化深入的研究。