集采常态化背景下医用耗材科学管理的探究与实践

刘文音 石 冰 李桂兰 李少杰 解晓燕

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

从2020年冠脉支架国家集中带量采购(以下简称“集采”)的探索起步,到2021年冠脉球囊、导引导丝、超声刀头等省际联盟带量采购,以及2022年国家组织的人工关节带量采购落地,标志着医用耗材的集采已经进入常态化、制度化阶段。集采后,耗材价格进一步趋于合理,有效地缓解群众看病贵的问题,促进医保资金可持续[1]。随着医用耗材集采常态化,保障临床供应、完成集采协议量、按时回款、合理使用集采中选产品、加强成本管控等各方面需求[2],对医疗机构医用耗材的管理提出了新挑战。医疗机构是医用耗材的使用者,承担医用耗材采购结算的主体责任,其落实集采工作的程度关乎医改的最终效果[3]。目前,国内关于医疗机构对集采耗材的管理研究较少[4-5],本文基于广东某医院已开展的医用耗材集采工作,梳理集采医用耗材管理存在的问题,制定改善措施,建立系统化的科学管理体系,以便今后有力推进更多品种的耗材集采工作。

1 医疗机构集采耗材管理中存在的问题

1.1 报量不科学

1.1.1 历史采购量报量不精准

集采工作的组织实施需要作为采购主体的医疗机构如实报量,医保部门在医疗机构提供历史采购数据的基础上做供求数据分析以及形成主流产品清单[6],同时耗材集采的核心就是以量换价[1],因此医疗机构精准、如实填报历史采购量的行为是十分重要的。医疗机构在填报集采耗材历史采购量的过程中容易受物资管理系统信息化水平、耗材目录完善程度、人员素质、报量时间等因素影响,出现漏报品种、数量报多或报少的问题,这将导致未来采购需求量不准确,无法保障临床使用习惯,且难以完成集采协议量,给集采工作带来不利的影响。

1.1.2 填报待分配量不合理

根据耗材集采工作的安排,在中选结果产生后,已报送采购需求数据的医疗机构需确定各中选产品的协议采购量,即作为各医疗机构需要完成的集采任务量。国家集中带量采购、省际联盟采购的机制及采购量分配方案均坚持临床需求为导向、医疗机构自主选择的原则。以超声刀头、预充式导管冲洗器省际联盟带量采购为例,医疗机构的协议采购量由协议分配量、待分配量组成。协议采购量由分量平台根据医疗机构上报的采购需求量依照采购量分配方案形成协议分配量,待分配量则由医疗机构按照待分配量分配规则,从获得待分配量资格的注册证中选择价格适宜的产品。在此选量过程中,任务急、时间短,医疗机构特别是临床科室无法适应耗材集采后生产企业服务质量的改变,容易在不了解产品特性的情况下,主观臆断地选量新产品,而在后期执行集采任务的期间,发现部分产品使用受限,如某产品仅适用于复杂病变,实际使用量很少,导致难以完成集采任务。

1.2 集采中选产品的使用不均衡、不合理

当前,各医疗机构都在积极地完成约定的协议采购量,但在采购合同周期内,集采耗材的使用量常出现使用不均衡、不合理的问题,主要表现在中选新耗材或国产耗材的使用占比偏低。在中选的同类耗材中,一方面,由于耗材品牌黏性强[7],医生往往对产品有操作习惯,容易根据过往习惯倾向于使用原在用的耗材,对中选的新耗材使用较少;另一方面,医生较青睐于使用进口耗材,对中选的国产耗材使用较少,这都将引起集采中选产品的使用量不均衡,导致部分耗材未到达医保部门要求的时序采购进度,容易出现无法按期完成集采协议采购量的问题。当前国家政策是鼓励医疗机构使用国产耗材,大部分国产耗材的中选价格相对更优,在完成集采任务的情况下,优先使用价廉的国产耗材,利于医院控费以及适应国家医改政策,因此提高价优的国产中选耗材的使用占比,也是管理集采耗材需要考虑的问题。

以超声刀头为例,在过去,强生、奥林巴斯、柯惠等进口品牌的超声刀头占据了我国超声刀头的绝大部分市场,即便是国产超声刀头品质已经有了很大的提升,临床医生仍然较青睐使用进口品牌的超声刀头。因此,在超声刀头实施集采的第一个月,即2022年5月,广东省某三甲医院的临床科室仍保持着使用进口超声刀头的习惯,导致集采中选的价优国产超声刀头使用占比仅为29.35%,集采中选的进口超声刀头使用占比高达70.65%。该医院选量两款此前未使用过的国产超声刀头,其中选价分别为545、750元,而在用的进口超声刀头的中选价为2 499元。国产与进口超声刀头使用极不均衡,不仅导致国产超声刀的使用未到达医保部门要求的时序采购进度,影响集采工作,还导致该月超声刀头的使用效益亏损52 216元,不利于医院控费工作,影响医院经济运营。

1.3 中选产品供应不足

虽然集中带量采购的招采与考核方案都考虑到保障医疗机构供应的需求[8],但在实际执行过程中,中选产品的市场份额突然增加,或者受新冠病毒疫情影响,生产企业的生产、供应能力不足,导致中选产品断货、缺货时有发生[9],如何保障临床科室的使用需求,不影响临床工作,提升临床科室满意度,也是亟须解决的问题。

1.4 货款回款不及时

医保部门对医疗机构集采产品的回款期有明确规定,需在货物验收之日起三十天内回款。但有部分医疗机构因付款报批流程不及时、在医用耗材采购交易平台操作不当等各方面因素导致回款超期,违背合同条款及文件规定,影响医保部门对医院的集采工作考核,给医疗机构带来不利的影响。

2 解决措施

2.1 构建科学管理体系

耗材集采工作是一门系统性工作,医疗机构应从医院顶层设计出发,建立耗材集中采购工作领导小组,由主管副院领导担任集采工作小组组长,设备科主管,医保科、物价科、财务科、临床科室多部门协同,构建科学报量、分配监管、系统协调的管理体系,明确保障医疗安全、完成集采协议采购量、合理使用集采中选产品、按时回款的4大目标,以此确定各部门、各环节工作内容与职责,形成集采耗材管理工作架构及流程,见图1,进而有力推进集采的各项工作。

图1 集采耗材管理工作架构及流程

耗材集采工作更是一项政治工作,医疗机构应提高政治站位,各部门积极配合,专人负责专项工作,畅通集采耗材报量签字盖章、试用、准入、备货、退库、培训、报账等各项流程,确保耗材及时入院使用、按进度使用、按月准时回款。

2.2 优化业务流程

2.2.1 科学报量

科学报量的重点在于如实地填报历史采购量以及科学选量新产品、填报待分配量。医院在建立一体化的物资管理系统基础上,完善、梳理耗材目录,优化信息系统统计功能,才能精确、快速地统计集采产品的历史使用量。①建立集采中选产品目录维护标准,需维护产品名称、规格、型号、注册证号、国家医保耗材代码、集采类别、医用耗材采购交易平台ID等基本信息,按照一物一码的要求维护、更新耗材目录,保证历史采购耗材的基础数据完善详实,满足中选耗材带码入库、带码使用、带码结算的要求。物资管理系统、收费系统统一按照标准维护目录,相互联动,打破医院各信息系统的孤岛[10]。同时利用医保部门下发的医保耗材编码目录,使用信息系统[11],精准识别集采耗材品种,不漏报品种。②定期停用一年以上未使用的耗材目录,同一耗材在供货单价或配送商发生变动时,直接在该条耗材目录实施调价或更改配送商,减少同一耗材目录数据冗余,方便统计汇总耗材历史使用量,降低历史采购量报量不准的情况发生。

医疗机构在选量新产品时,贯彻多品牌策略,避免选择单一品牌出现供应不足而严重影响临床工作,在可选的情况下,选量1个以上的进口产品及1个以上国产产品,降低生产企业供应不足带来的不利影响[2]。为避免在较短的选量时间内,随意地选量新产品、不合理地填报待分配量导致未来需求量不符合临床科室的需求,集采工作小组建立以保障医疗安全为基础,以价值医疗、效率医疗为导向[12-13],结合临床使用状况、医疗技术进步和专科发展需要的选量原则。设备科一方面积极主动地联系生产企业,索要产品彩页,或通过查询生产企业网站,获得产品信息,必要时,启动产品试用绿色通道,确保临床科室熟悉、了解新品的性能;另一方面,提供详实的历史使用量数据、上周期集采任务完成进度及执行难度供临床科室参考决策。临床科室依照选量的原则,经科室民主管理小组成员讨论后,科学选量新品形成科室需求量表格,小组成员在该表格上签字,盖科室公章上报至设备科备案,作为日后考核依据。在上述报量过程中涉及到数据统计、填报的环节,均安排专人负责专项工作,建立数据复核机制,保证数据的准确性。

2.2.2 分配监管

集采工作小组按照科室的历史使用量、填报的需求量、协议采购量、应有的时序采购进度来分配耗材使用任务,与科室签订责任状,明确奖惩措施[14],对未完成集采任务的科室进行绩效扣分处罚,对完成集采任务的科室给予绩效加分奖励。集采工作小组根据各临床科室特点,制定各耗材使用范围、应用指征,对临床集采用耗过程进行点对点的监督检查,引导临床科室合理使用集采中选产品,改变原有倾向于使用某种耗材的习惯。设备科应密切监测中选耗材的使用情况[15],可通过建立、记录集采进度监控表来实现。集采进度监控表包含耗材的集采类别、采购周期、合同周期、合同明细号、产品信息、合同量、月使用任务量、月实际使用量、付款进度等重点内容,利用信息化系统,全流程地监控集采耗材签订合同、下单、使用、结算进度。设备科每月初向临床科室主任通报上个月的集采进度,提醒科室未达到应有采购时序进度的集采品种,分析原因,提出建设性的意见。对经三次提醒,采购时序进度仍未达标的科室,集采工作小组将对重点科室、重点医疗组、重点医生进行谈话,通过多举措,避免集采中选产品的使用量不均衡、不合理,确保集采任务顺利完成。

科学监管集采耗材的使用不能只用上述行政手段去干预,需要做更多的政策解释、效益分析等工作。医院一方面强化党建引领工作,开展医保宣讲下科室活动,分析耗材集中带量采购政策对医保费用的影响[13],另一方面通过监控耗材的使用及收费数据来发现有明显使用倾向的科室及医生,并把此类耗材作为长期重点监控对象。针对此类重点耗材,统计测算出更细致、更具说服力的数据,让使用科室更加主动地合理使用耗材。

超声刀头相比较于其他集采耗材,更具复杂性,是集采耗材管理的重点以及难点。超声刀头与超声刀设备主机、有使用次数的换能器手柄配合使用,在外科手术中使用较为广泛,使用科室较多。根据《广东省基本医疗服务价格项目目录》(2021版)规定一次性超声刀头不能单独收费,基准项目价格在1 500元以下,按使用超声刀加收收费为592元/次,基准项目价格在1 500至2 500元之间,使用超声刀加收收费为1 184元/次,基准项目价格在2 500元以上,使用超声刀加收收费为1 776元/次[16]。进口超声刀头中选价集中 在2 499元至2 499.99元之间,而国产超声刀头有22个注册证的产品中选价在1 000元以下。中选的国产超声刀头与进口超声刀头最大闭合的血管直径也存在差异性,大部分国产超声刀头可闭合不超过3 mm的血管,个别可闭合不超过5 mm的血管,进口超声刀头可闭合不超过7 mm的血管。结合上述情况,医院首先是合理地新选量两款千元以下的国产超声刀头并形成协议采购量,其中中选价为545元的国产超声刀协议采购量是152把,中选价为750元的国产超声刀协议采购量是136把,已填报历史采购量的进口超声刀头依照分量规则形成的协议采购量是206把。其次,在采购周期内,医院按月监控统计国产及进口超声刀头的使用数量、刀头及换能器手柄的单次成本、使用超声刀的收费金额,测算出各科室盈亏情况进行排名并全院公示,见表1。对使用效益不佳的科室,给予国产与进口超声刀头使用比例为1 ∶1的指导意见,引导使用科室以保障医疗安全为原则,以价值医疗为导向,相对节约费用,达到最优疗效,通过合理使用超声刀头,以较低的成本取得医疗效果的最大化[12]。

表1 2022年8月某三甲医院超声刀头使用数量与盈亏分析统计表

2.2.3 系统协调

设备科作为医院医用耗材集采工作的主管部门,需从以下4方面做好医院内部与外部单位系统协调,保障耗材使用及供应。①及时组织生产企业给临床科室开展新产品的操作培训、跟台服务等。②对医用耗材备货展开监测预警工作,发现储备不足时,则及时与生产企业、供货商沟通,督促供应商及时供货;发现供应不足时,则切实分析原因,及时向医保部门沟通,在医保部门协助下,进一步督促生产企业、供应商保障供应[17],同时动态调整耗材使用方案,加大中选同类产品的备货以便临床替代使用,待产品恢复供应后,指导临床多使用该产品,以便追上应有采购时序进度。③对生产企业供应不足而导致医疗机构无法完成集采任务的产品,应及时向医保部门申诉,作出书面说明,以便作为日后医保部门酌情考核医疗机构完成集采任务的依据,也作为医保部门考核生产企业、供应商履约能力的依据。④针对在执行集采工作中遇到的问题,都应积极向医保部门沟通,以患者、临床需求为导向,共同促进集采工作的落实以及工作方案的改进。

3 结果

全院44个产品与医保中心签订集采合同量并建立集采进度监控表。2022年度集采合同到期的21个集采产品均完成本期合同的协议采购量,其余集采合同未到期的耗材使用量均到达医保部门要求的时序采购进度。医院井然有序地完成集采耗材如实报量、科学选量、合理使用、动态监管、按时结算等工作,达到医保部门的工作要求,患者与医院同时受益。所有集采耗材均按时回款,促进生产企业和供应商保供的积极性。临床科室对集采耗材服务与供应的满意度由80%上升至90%,积极参与耗材集采的各项工作。医院为重点管理的超声刀头构建监控体系,制定了平均每台手术使用超声刀收费金额及成本金额、国产刀头使用占比等监控指标,见表2,通过医保宣讲、盈亏分析统计公示分步管控措施后,临床科室改变了倾向于使用进口超声刀头的习惯,使得国产超声刀头使用占比由29.35%提升至78.18%,并在近4个月保持在74%以上,见表2。进口与国产超声刀头均达到了应有的时序采购进度,超声刀头的使用效益由亏损5 2216元转为盈利15 663元以上,扭亏为盈,降低医院运营成本,促进医用耗材的精细化管理。

表2 2022年5—12月某三甲医院集采中选超声刀头使用监控与统计分析表

4 结论

在耗材集采常态化背景下,医院通过构建集采耗材的科学管理体系、优化业务流程,有利于高效地落实集采工作,促进集采耗材的合理使用以及精细化管理。耗材集采不仅切实降低虚高价格、明显降低患者负担、理顺耗材价格形成价值机制[18],还解决了各大医院耗材降价难的问题,更多地体现医务工作人员的劳动价值。医院始终以满足病患者需求、使用安全作为基本原则,积极落实集采政策以及工作,优化信息系统功能,便于采集、监控耗材的使用数据[19],改进管理办法,以便对越来越多的集采耗材实施精细化管理。

医用耗材集采工作起步较晚,目前还属于新生事物[18],更需要医疗机构发挥使用者的建议功能,加强对集采耗材的内控运营管理及监测分析,积极促进集采工作常态化、制度化发展,形成统一规范的耗材集采规章制度,促进医疗器械行业的健康发展。