降钙素原与血小板比值评估发热伴血小板减少综合征预后的价值

杨金强,张仁敏

(1.锦州医科大学威海市中心医院研究生基地 研究生学院,山东 威海 264400;2.青岛大学附属威海市中心医院 全科医学科,山东 威海 264400)

发热伴血小板减少综合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)是一组以布尼亚病毒感染为主的急性感染性疾病,主要表现为不规律性发热、周身乏力、伴头晕、头痛,偶有咳嗽、咳痰以及恶心、呕吐等呼吸道和消化道症状,症状上无特征性表现,严重时可引起皮肤、黏膜出血、神经系统症状以及多器官功能衰竭[1]。实验室检查早期主要以血小板(platelet,PLT)减少、白细胞计数(white blood cell,WBC)降低、淋巴细胞计数(lymphocyte count,LC)升高、降钙素原(procalcitonin,PCT)以及C反应蛋白升高等典型病毒感染为主要表现,严重时可引起凝血功能紊乱、转氨酶、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽持续升高,如未有效医治预后较差,病死率较高。病程短、进展快、预后差、无特效治疗措施是该病最大特点[2]。在临床实践中寻找能够及时有效地预测SFTS预后的指标成为改善该病预后的重中之重,在目前的研究及临床中,新型布尼亚病毒核酸定量是目前公认的评估SFTS预后最准确的指标,而在不断地临床实践以及回顾性总结中[3],活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、PLT、C反应蛋白、中性粒细胞淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、血小板淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR)、胱抑素C、白细胞介素(interleukin,IL)-6在不同角度均有一定预测作用[4-6],本文通过总结之前研究成果,首创性地提出PCT/PLT这一在既往的研究中未提出过的预测指标。通过对比其与其他不同危险因素对SFTS患者预后的预测价值,探讨PCT/PLT是否可作为评估SFTS患者预后的指标。

1 资料及方法

1.1病例选择 收集威海市中心医院2020年1月1日至2022年1月1日确诊SFTS住院患者156例。病例确诊患者必须符合《发热伴血小板减少综合征诊治方案(2010 版)》中的诊断标准[7],所有纳入患者新型布尼亚病毒核酸必须阳性,排除严重基础疾病干扰,并且纳入患者有完整的病史记录且治疗原则基本相同。

1.2研究方法 收集患者入院初次检查中既往文献报道与病情或预后有关以及与正常值差异较大的实验室检查[8],包括WBC、中性粒细胞计数(neutrophil count,NC)、LC、PLT、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、肌酸激酶同工酶(creatine kinaseisoenzyme,CK-MB)、乳酸脱氢酶(1actate dehydrogenase,LDH)、活化部分凝血活酶时间与血小板比值(activated partial thromboplastin time to platelet ratio, APTT/PLT)、APTT、凝血酶时间(thrombin time, TT)、D-二聚体(d-dimer, DD)、血清肌酐(serum creatinine, SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、Ca离子、及PCT、NLR、PLR、PCT/PLT、新型布尼亚病毒核酸定量等。根据患者结局分为死亡组、存活组。

1.3统计学方法 统计软件为R(Version 4.2.0)。对全部化验室检查结果以ROC曲线最佳截断值方法确定最佳参考值,并将所有连续性变量转变为二分类变量。计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;服从偏态分布的计量资料采用中位数(上四分位数,下四分位数)[Q2(Q1,Q3)]描述,组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。影响因素分析采用Logistic回归,单因素中有意义的变量纳入多因素分析,变量筛选方法为逐步法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较 共纳入156例患者,其中死亡组31例,存活组125例。死亡组年龄大于存活组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组中APTT、TT、DD、ALT、SCR、LDH、AST、BUN、APTT/PLT、NC、NLR、CK-MB、PCT、PCT/PLT、病毒核酸定量高于最佳参考值的患者占比高于存活组,差异有统计学意义(P<0.05),而Ca2+、PLT、 LC高于最佳参考值的患者占比明显低于存活组,差异有统计学意义(P<0.05),两组的性别、WBC、PLR、发热、咳嗽、消化道症状、周身乏力的患者占比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2Logistic回归结果 单因素结果显示年龄、APTT、TT、DD、ALT、SCR、LDH、AST、BUN、Ca2+、PLT、APTT/PLT、LC、NLR、CK-MB、PCT、PCT/PLT、病毒核酸定量差异有统计学意义(P<0.05)。在多因素Logistic回归结果中,年龄、TT、AST、LC、PCT/PLT、病毒核酸定量可作为影响SFTS的独立危险因素(P<0.05)。见表2～3。

表2 单因素回归结果

表3 多因素Logistic回归结果

2.3不同独立危险因素ROC曲线下面积以及敏感度、特异度和准确度结果 病毒核酸定量与PCT/PLT的AUC明显高于其他危险因素,差异有统计学意义。PCT/PLT的敏感度优于其他任何危险因素,特异度以及准确度也较高。见图1、表4。

表4 不同危险因素的AUC值及敏感度和特异度

图1 不同危险因素ROC曲线图

3 讨 论

SFTS于2004年在我国山东潍坊首次发现并以“无形体病”命名,2010年我国首次在SFTS患者血清中提取新型布尼亚病毒[9],到现在,SFTS在我国已有20年左右,从初期仅有河南、湖北、山东、浙江、辽宁、安徽等省份散发报道,到今天的全国大部分省份报道此病例[10],近2年,吉林、广东也首次发现此病例[11-12],说明我国SFTS发病人数呈上升趋势,发病范围呈扩大趋势。该病早期仅表现为发热、PLT进行性下降、WBC、中性粒细胞降低、淋巴细胞升高等一系列病毒感染症状,不具有典型特征性表现,早期不易被察觉,病情进展迅速,预后较差,治疗上无针对性特效药物,仅以抗病毒、增强免疫力和对症治疗为主[13]。目前为止全国总体病死率为10%左右,重症病死率可达30%左右,高于同时期的一般传染性疾病。早期研究表明,血小板可作为SFTS患者预后的预测指标[13],随着对疾病研究的不断深入,发现APTT、PLT、C反应蛋白、NLR、PLR等也有一定的预测价值。

在SFTS整个疾病的病理生理过程中,一系列炎症反应成为了病情加重以及预后不良的必不可少的一部分[14-15]。而PCT作为一个最常见的炎症感染的血清学指标,是一种主要产生于甲状腺C细胞的具有内分泌活性的蛋白质物质,于20世纪90年代被发现,1993年由Assicot等提出可以作为诊断炎症感染的血清学标志物。从此,PCT被广泛地应用于临床早期炎症感染诊断,到目前为止已有数十年历史。在发现初期,该指标仅用于细菌感染早期诊断[16],随着大量临床经验以及回顾性总结数据可知,PCT还可用于病情的判断以及预后的评估,伴随着近些年的研究不断深入,PCT不仅仅用于细菌感染的诊断与预后评估,并且还可以用于病毒感染的预后评估[17]。可能由于严重病毒感染导致患者机体免疫力下降,最终合并细菌以及真菌等其他病原体感染,这也是导致患者预后结局不良的一个较为重要原因。虽然在不同文献报道中,单独APTT、PLT、C反应蛋白、NLR、PLR、胱抑素C、IL-6、PCT等对SFTS预后具有不同的结果,但大部分文献展示PCT在预测SFTS预后方面有较为不错的优势比。而在整个SFTS病程及进展中PLT是上述指标中唯一降低的数值,基于既往的研究与一定的临床经验积累,本研究尝试性地将PCT与PLT比值用于预测SFTS的预后[18]。

在结果方面,从ROC曲线下面积AUC、敏感度、特异度以及准确度多维度评价预测结果可知,布尼亚病毒核酸定量仍为目前最为有效预测SFTS预后的指标,在AUC、特异度以及准确度方面仍高于其他指标。而PCT/PLT在AUC方面仅仅低于布尼亚病毒核酸定量,远高于其他指标,差异有统计学意义,说明PCT/PLT在预测SFTS患者预后方面好于其他危险因素,与尼亚病毒核酸定量无明显差距。而在敏感度以及准确度方面,PCT/PLT也均优于其他危险因素,表明PCT/PLT能够更早并且更准确地预测SFTS患者的预后,与病毒核酸定量差距不明显。在临床工作中,PLT以及PCT作为最常见以及简便的化验室检测指标,在全国大部分地区的各级医院能够更加容易地检测与获取,布尼亚核酸定量虽作为目前SFTS患者诊断、病情评估以及预后评价的最有效指标,目前仍无可取代。但相比于PCT/PLT,具有一定的地区和医院的局限性以及病情判断的滞后性,而PCT/PLT在敏感度方面高于布尼亚核酸定量,说明PCT/PLT能够对早期SFTS患者病情预后的判断提供更好的依据,能够尽早地发现潜在的预后不良患者,及时给予相应治疗,改善患者预后,有效地降低该病的病死率。

综上所述,PCT/PLT预测SFTS患者的预后有较好的精确性、实用性、简便性以及与病毒核酸定量几乎相同的预测价值。在综合评估上PCT/PLT预测SFTS患者的预后明显高于其他危险因素,与病毒核酸定量差距不大,而在临床应用方面,较病毒核酸定量更简便,为大部分地区以及医院提供了较为便捷而效果明显的预后评估方法。但本文仍具有一定局限性,由于本文仅纳入本地区、本院一定时间段的所有入院患者,具有地区、医院以及时间、患者样本量的局限性,希望更多的临床研究继续探讨及验证本研究的价值与意义。