肾功能亢进对重症监护室老年患者注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的预测价值

王友芳,李兴超,朱晓松,周廷发,张建国,杨淑红,相 然,张蒙蒙,车峰远

(临沂市人民医院 a.重症医学科;b. 科研科;c. 感染管理部;d. 护理部;e. 运营管理部;f. 公共卫生科,山东 临沂 276002)

目前我国老年人口增长迅速,老年人的健康问题倍受社会关注,逐渐成为研究热点。老年人属于心脑血管疾病的高危人群,活动能力与机体免疫能力相对较差,往往同时患有多种疾病[1-3]。重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的老年患者多伴有合并症,出现代谢紊乱、功能异常等风险较高,且上述事件对治疗药物疗效的影响显著。肾功能亢进(augmented renal clearance,ARC)是老年危重症患者在治疗过程中常见的代偿性功能异常。抗菌药物是老年危重症患者进行抗感染治疗的主要药物,如果在抗感染治疗期间发生ARC将对患者治疗效果产生严重影响[4-6]。本研究通过分析ARC对ICU老年患者注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的预测价值,旨在为相关临床诊治工作提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 纳入2020年1月-2021年12月在临沂市人民医院重症医学科就诊的老年患者528例。其中男性314例,女性214例,平均年龄为(72.36±10.61)岁。纳入标准:年龄≥60岁;具备注射用头孢哌酮舒巴坦钠使用指征;有完整治疗记录者。排除标准:存在其他临床情况,不适于参加本研究者。

1.2方法 使用Durate公式对肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)进行测算,使用慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)公式对肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)进行测算, ARC定义为CCr≥130 ml/ (min·1.73 m2),计算3次取其平均值为最终结果。根据患者是否发生ARC将研究纳入患者分为ARC组(n=106)和非ARC组(n=422)。收集两组一般临床资料、注射用头孢哌酮舒巴坦钠稳态谷浓度(用药前半小时采集患者的血液进行稳态谷浓度检测)及注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效,并进行对比。

按照《抗菌药物临床研究指导原则》中相关标准,临床疗效判定标准为:有效:症状、体征、实验室检查、病原学检查至少有一项恢复至正常值;好转:病情好转,实验室检查项目中至少有一项恢复至正常值;无效:用药72 h后,病情无明显改变或加重。

2 结 果

2.1一般临床资料 本研究共纳入老年患者528例,ARC组106例,ARC发生率为20.1%。两组性别、体质量指数、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、谷丙转氨酶、总胆红素、尿酸等差异均无统计学意义(P>0.05)。与非ARC组比较,ARC组年龄较小,尿素氮、肌酐水平较低,CCr、GFR水平较高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2注射用头孢哌酮舒巴坦钠稳态谷浓度及应用疗效 两组注射用头孢哌酮舒巴坦钠稳态谷浓度及临床结局差异均有统计学意义(P<0.05)。与非ARC组比较,ARC组住院天数较长、死亡人数占比较高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2～3。

表2 两组注射用头孢哌酮舒巴坦钠稳态谷浓度分布比较[例(%)]

表3 两组注射用头孢哌酮舒巴坦钠的应用疗效比较

2.3Logistic回归分析 根据本研究的主要研究指标和既往研究资料中可能与注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效存在关联的指标,以是否ARC、性别、体质量指数、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、尿素氮、肌酐、尿酸、CCr、GFR作为自变量,注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效作为因变量进行单因素Logistic回归分析,将差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析显示,ARC、年龄、尿素氮、肌酐、CCr、GFR均是影响注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的独立危险因素(P<0.05)。见表4～5。

表4 单因素Logistic回归分析赋值

表5 多因素Logistic回归分析结果

2.4不同影响因素对注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的预测效果比较 以ARC、年龄、尿素氮、CCr、GFR作为检验变量,注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效为状态变量,绘制ROC曲线。结果显示, ARC预测注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的曲线下面积最大,为0.828(95%CI为0.769～0.882) ,敏感度为89.69%,特异度为78.28%。见图1、表6。

表6 不同指标对注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的预测价值

图1 不同指标评价注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的ROC曲线

3 讨 论

老年人的机体免疫力较弱,多数合并一种或数种慢性病,发生危重病症后出现全身炎症反应和(或)电解质紊乱等代偿性功能异常的发病风险相对较高[7]。机体在发病早期处于病理/生理性代偿状态,心脏、肝脏、肾脏等主要代谢器官的输出能力显著增强,肾脏清除能力相对升高,最终表现为ARC发生风险显著增加[8-10]。本研究结果显示,ICU老年患者的ARC发生率为20.1%,与国内外其他地区研究结果并不一致,分析原因可能是不同地区经济发展水平、人文社会情况和地方性疾病分布不同。研究证实,在药物初始治疗剂量相同的情况下,随着年龄、并发慢性病数量等独立危险因素的增加,抗菌药物应用疗效降低的可能性大幅增加[11-14]。

抗感染治疗是ICU老年患者的常规治疗手段,抗菌药物是进行抗感染治疗的主要药物。注射用头孢哌酮舒巴坦钠是目前临床使用较多的广谱抗菌复方制剂,其主要成分为头孢哌酮钠和舒巴坦钠,具有良好的广谱抗菌活性,同时该药的安全性和耐受性在抗菌药物中也处于较高水准,使用后的药物不良事件发生率极低,因此被广泛用于危重症患者的抗感染治疗[15-17]。注射用头孢哌酮舒巴坦钠是极具代表性的亲水性抗菌药物,其药物代谢过程主要通过肝肾实现,因此在药物治疗期间如果发生ARC,注射用头孢哌酮舒巴坦钠的药代动力学也会随之出现显著变化,最终导致注射用头孢哌酮舒巴坦钠的血清半衰期明显缩短,疗效明显降低,延长患者治疗时间[18-20]。

ICU老年患者多为复杂感染或重症感染,并发症多,多伴有脏器功能不全,对症治疗和抗感染治疗是首选治疗方案,而ARC对治疗影响显著。本研究发现,两组应用注射用头孢哌酮舒巴坦钠后的稳态谷浓度及应用疗效差异有统计学意义,同时ARC组的CCr、GFR显著高于非ARC组。注射用头孢哌酮舒巴坦钠的药物动力学参数存在不同程度的差异性,目前评估血药浓度时往往只参考血清肌酐值,如果老年患者在用药期间肾功能变化幅度较大,则预测结果的准确性和代表性将显著降低,无法较好地反映患者体内真实药物代谢情况。因此对发生ARC的老年患者应根据CCr、GFR变化情况对其肾功能进行动态评估,通过个性化剂量方案适当调整给药剂量,提高药物应用疗效,保证达到预期治疗目标。

本研究还发现,年龄、尿素氮、肌酐、CCr、GFR是影响注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效的独立危险因素。有关研究证实,上述危险因素不仅能够独立作用于患者药物治疗过程,在不同因素之间还存在着协同作用,能够显著加重患者ARC程度,诱发其他并发病症出现,因此对于存在多种疾病或多重危险因素的老年人,在ARC的诊治过程中应对不同危险因素致病风险进行整体评估[21-22]。此外本研究的ROC曲线结果显示ARC对ICU老年患者注射用头孢哌酮舒巴坦钠应用疗效具有一定评估价值,在实际临床应用中具有重要的指导意义。

本研究尚存在不足之处,样本量较少、研究时间较短,研究对象均为危重症老年患者,多为卧床姿态,转入ICU后除少数进行体重测量外,其余均为参照病历登记信息进行估测,因此计算CCr时与实际情况可能有所差异。研究对象中部分患者在研究开始时已经患有慢性感染病症,应用抗菌药物后存在一定程度的耐受性,使研究结果受到影响。未来需结合实际开展前瞻性研究,进一步分析探讨影响ICU老年患者抗菌药应用疗效的相关因素及防治措施,为相关临床诊治工作提供更多理论依据。