加味当归四逆汤联合温针灸治疗寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗症的临床观察

2023-06-09方菲张素娟高倩刘昊马莹汪洁

广州中医药大学学报 2023年6期

方菲，张素娟，高倩，刘昊，马莹，汪洁

（1.保定市第二中心医院妇科，河北保定 072750；2.保定市第一中心医院门诊部，河北保定 071000；3.保定市第二中心医院产科，河北保定 072750）

盆腔炎性后遗症（sequela of pelvic inflammatory disease，SPID）是由盆腔炎性疾病即女性上生殖道及周围组织微生物感染未得到及时治疗发展而来[1]。SPID是临床常见的妇科疾病之一，发病率逐年升高，中医辨证分为寒湿凝滞、湿热瘀结、气滞血瘀等证[2]，其中，以寒湿凝滞型发病率逐渐升高为主[3]。寒湿凝滞型慢性SPID临床主要表现为患者下腹疼痛、腰骶部酸痛，白带异常、月经不调。该病病因繁多，病情反复，给患者日常生活和工作带来了极大的困扰。针对本病，西医多选用抗生素以抵抗细菌等病原体来治疗SPID，但长时间使用抗生素会导致机体内菌群失调，而中医可从整体调整机体状态，降低寒湿凝滞型慢性SPID复发率[4]。研究发现，使用温针灸治疗能够提高SPID 的治疗效果[5]，中药联合温针灸治疗SPID效果更佳[6]。加味当归四逆汤用于炎症治疗效果较好[7]，但目前应用于寒湿凝滞型慢性SPID治疗的报道较少，因此，本研究在既往研究的基础上，探究加味当归四逆汤联合温针灸治疗寒湿凝滞型慢性SPID 对中医证候和疼痛的改善作用，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020 年6 月至2022 年1 月保定市第二中心医院妇科病房及门诊收治的70 例明确诊断为寒湿凝滞型慢性SPID 的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各35 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《妇产科学》[8]中有关SPID 的诊断标准拟定：下腹多呈持续性的疼痛、白带异常、月经不调、腰骶部酸胀疼痛、子宫后位、宫体及双侧附件区压痛、B超检查可探查不规则暗区或异常回声或子宫直肠有积液。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]及《中医妇科学》[2]中有关寒湿凝滞证的辨证标准拟定。主证：下腹坠胀疼痛；腰骶冷痛；带下量多，色白质稀。次证：经期腹痛加重，得温则减；月经错后或量少；经色暗或夹血块；形寒肢冷。舌脉：舌质淡黯或有瘀点，苔白厚或滑腻；脉沉弦或弦紧。具备主证2项或以上，次证2项或以上，结合舌脉，即可辨为寒湿凝滞证。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②已婚女性，有性生活史；③病程≥3个月；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①妊娠期或哺乳期的妇女；②患有其他系统严重疾病的患者；③患有精神类疾病不能配合治疗的患者；④对本研究使用药物过敏，或有药物过敏史的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予西药常规治疗。乳酸左氧氟沙星分散片（郑州复升药业有限公司，规格为0.1 g/片，批号：国药准字H20080517）口服，每次0.2 g，每12 h 1 次；甲硝唑片（上海信谊药厂有限公司，规格为0.2 g/片，批号：国药准字H31021421）口服，每次0.4 g，每12 h 1次；持续治疗40 d。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予加味当归四逆汤联合温针灸治疗。加味当归四逆汤处方：当归、木通各14 g，白芍16 g，桂枝9 g，细辛3 g，甘草6 g，萆薢15 g，蒲公英16 g，红花20 g，大枣2 枚，黄芪24 g，吴茱萸6 g，小茴香10 g，元胡、川楝子各14 g，荔枝核、橘核各12 g，炮山甲10 g，杜仲、桑寄生各15 g。每天1剂，水煎取汁200 mL，分早晚2次温服。治疗10 d为1个疗程，连续治疗40 d。温针灸取穴关元、中极、子宫、水道、归来、肾俞和三阴交。采用华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.25 mm×40 mm）直刺进针，深度为0.8～1.2 寸，采用提插捻转手法，待得气后留针30 min。留针期间将长约2 cm的艾条置于针柄上点燃，燃尽为1壮，每穴施灸3～5 壮。施灸结束后将针取出，施灸过程中需防止灰烬烫伤皮肤，每日1 次。连续治疗7 d 后休息3 d，治疗10 d为1个疗程，连续治疗40 d。

1.5.3 复查及随访

治疗结束后电话或门诊随访6个月，随访患者的复发情况，并计算复发率。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

参照《中医妇科病证诊断疗效标准》[10]制定中医证候评分标准。主症计0、2、4、6 分，分别代表无、轻、中、重；次症计0、1、2、3 分，分别代表无、轻、中、重；舌脉计0、1 分，代表无、有。分别统计2组患者治疗前后各项中医证候积分及总分的变化情况。

1.6.2 疼痛程度评估

观察2 组患者治疗前后疼痛程度的变化情况，采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分进行判定。国际通用VAS 卡上具有可滑动的游标，正面有0～10 标尺，背面有0～10 数字。0 端表示“无痛”，1～3 表示“轻微疼痛”，3～7 表示“中度疼痛可以忍受”，7～10表示“重度疼痛难以忍受”，10 端表示“最剧烈疼痛”。让患者本人移动游标代表疼痛的程度，医生记录数字。分别记录2组患者治疗前后VAS评分的变化情况。

1.6.3 细胞因子水平

分别于治疗前后抽取2 组患者空腹肘静脉血5 mL，取3 mL 血液置于采血管中，静置20 min，以3 500 r/min离心10 min，取上清。采用酶联免疫吸附试验（试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司）测定2 组患者治疗前后肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素8（interleukin-8，IL-8）和白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平。

1.6.4 血液流变学

取上述静脉血2 mL 置于涂有肝素钠的采血管中，采用赛科希德SA-5600 全自动血流变测试仪检测2组患者治疗前后血浆黏度和红细胞压积。

1.7 不良反应

观察2 组患者治疗期间不良反应的发生情况，并计算不良反应发生率。

1.8 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]中的有关标准拟定。根据中医证候积分进行判定。中医证候积分减少=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：疼痛消失，各项检查正常，95%≤中医证候积分减少≤100%；显效：疼痛消失或明显减轻，各项检查明显改善，70% ≤中医证候积分减少＜95%；有效：疼痛减轻，各项检查有所改善，30%≤中医证候积分减少＜70%；无效：疼痛无减轻甚至加重，各项检查无改善甚至加重，中医证候积分减少＜30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组35 例患者中，年龄23～38 岁，平均（31.77±3.80）岁；病程1～2年，平均（1.56±0.35）年；疾病严重程度：轻度7例，中度16例，重度12例。对照组35例患者中，年龄22～38岁，平均（31.20±4.32）岁；病程1～2 年，平均（1.49 ± 0.38）年；疾病严重程度：轻度6 例，中度17 例，重度12 例。2 组患者的年龄、病程、疾病严重程度等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表1 结果显示：观察组总有效率为91.43%（32/35），对照组为71.43%（25/35）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗症患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with chronic sequela of pelvic inflammatory disease of cold-damp stagnation type[例（%）]

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的中医证候积分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善中医证候积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗症患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with chronic sequela of pelvic inflammatory disease of cold-damp stagnation type before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.4 2组患者治疗前后VAS评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗症患者治疗前后VAS评分比较Table 3 Comparison of VAS scores between two groups of patients with chronic sequela of pelvic inflammatory disease of cold-damp stagnation type before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.5 2组患者治疗前后TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比较

表4结果显示：治疗前，2组患者TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10 水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10 水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗症患者治疗前后TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比较Table 4 Comparison of TNF-α，IL-6，IL-8 and IL-10 levels between two groups of patients with chronic sequela of pelvic inflammatory disease of cold-damp stagnation type before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.6 2组患者治疗前后血浆黏度、红细胞压积比较

表5 结果显示：治疗前，2 组患者血浆黏度、红细胞压积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血浆黏度、红细胞压积明显改善（P＜0.05），且观察组在改善血浆黏度、红细胞压积方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗症患者治疗前后血浆黏度、红细胞压积比较Table 5 Comparison of plasma viscosity and hematocrit between two groups of patients with chronic sequela of pelvic inflammatory disease of cold-damp stagnation type before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.7 2组患者复发率比较

观察组复发率为2.86%（1/35），对照组为22.86%（8/35）。观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.8 2组患者的不良反应情况比较

治疗期间，观察组中有2 例头晕、2 例恶心，不良反应发生率为11.43%（4/35）；对照组中有2例头晕、1例恶心，不良反应发生率为8.57%（3/35），2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

盆腔炎性后遗症（SPID）常伴有“水”的产生，如：输卵管积水、盆腔包裹性积液。中医学中并无慢性盆腔炎的病名，多将其归属于中医学“癥瘕”“肠覃”等范畴[11-13]。寒湿凝滞型慢性SPID致病主因为寒邪、湿邪，其在血室开放时如经期、生产后、流产后等阶段侵入体内，或因长时间待在阴冷环境中而侵入体内，客于冲任胞宫与血搏结成瘀所致，且因在急性期食用大量苦寒清热物质、阳气受损、脾胃运化受阻而寒湿凝滞[14]，因此，治疗本病以温经散寒止痛、活血化瘀为法[15]。基于此，寒湿凝滞型慢性SPID 在中医治疗中可运用温经散寒中药及中医针灸疗法进行治疗。

本研究采用加味当归四逆汤联合温针灸治疗寒湿凝滞型慢性SPID。温针灸具有针刺和艾灸的双重疗效，针刺可促进血液循环、缓解消除软组织痉挛，艾灸能激发经期活动、改善血液黏稠度，温针灸通过针柄将艾灸的作用传导至穴位处，充分发挥温经散寒、疏经止痛的作用[16]。根据发病机理选取相关穴位，关元、中极为任脉要穴，与胞宫功能相关，可暖下焦、温冲任，培补元气，减轻腹部疼痛；温针灸子宫穴可使经气直达病所，温针灸水道穴可排泄水液；温针灸归来穴能调治少腹疼痛、月经不调、白带过多等病症；温针灸肾俞穴可益肾助阳，强腰利水；温针灸三阴交可扶正祛邪、活血化瘀；总之，温针灸可理气活血、缓解疼痛、改善子宫血液循环[17-18]。加味当归四逆汤方中：当归养血活血；桂枝散寒通脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；木通疏通阳气、通利血脉；甘草、大枣补中益气而温四肢；蒲公英、二花清热解毒、散结消肿；萆薢利湿通淋；黄芪、吴茱萸、小茴香散寒补气；元胡、川楝子行气止痛；荔枝核、橘核温中行滞；炮山甲活血散结、消包块；杜仲、桑寄生补益肝肾。诸药共奏疏肝清热、养血健脾之效[19-20]。加味当归四逆汤联合温针灸用于寒湿凝滞型慢性SPID 治疗时，加味当归四逆汤主要发挥温经散寒、行气止痛、养血通脉等功效，配合温针灸疗法，两者协同作用使患者症状从根本上得到缓解。

本研究结果显示：观察组总有效率为91.43%（32/35），对照组为71.43%（25/35）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分与VAS评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善中医证候积分与VAS 评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

西医认为，寒湿凝滞型慢性SPID 是由病原体引起女性内生殖器及其周围组织、盆腔腹膜发生的炎症反应，TNF-α、IL-6 及IL-8 是由免疫细胞分泌的促炎细胞因子，且是慢性炎症疾病中较为活跃的细胞因子，与炎症的严重程度呈正相关[21]。IL-10 是具有重要免疫调节功能的抗炎细胞因子，可抑制炎性细胞因子的表达。本研究结果显示：治疗后，2 组患者的TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10 水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示加味当归四逆汤联合温针灸疗法对寒湿凝滞型慢性盆腔炎性后遗症炎症反应的改善作用优于单纯服用西药。观察组复发率为2.86%（1/35），对照组为22.86%（8/35），观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示观察组患者痊愈后效果更加稳定，可减少复发。寒湿凝滞型慢性SPID 患者由于长时间的慢性炎症，机体内纤溶系统、凝血系统平衡被打破，从而会引起血液黏稠[4]。本研究中发现，治疗后，2 组患者的血浆黏度、红细胞压积均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善血浆黏度、红细胞压积方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，温针灸可活血调节、促进血液循环，当归四逆汤可扩张血管、温通血脉，从而改善血液循环。观察组不良反应发生率为11.43%（4/35），对照组为8.57%（3/35），2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，加味当归四逆汤联合温针灸治疗寒湿凝滞型慢性SPID 患者，可明显减轻患者的炎症反应，改善血液循环及患者的临床症状，复发率低，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用与深入研究。