叶小汉基于微型积证理论治疗深静脉血栓形成的经验

龚文婕， 侯炽均 （指导：叶小汉）

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州中医药大学附属东莞医院，广东东莞 523000）

深静脉血栓形成（DVT）是指由于年龄、炎症、创伤、肿瘤、手术、肢体长期制动或其他多种原因导致的一种外周血管疾病，其病理机制改变表现为机体出现血管内皮功能障碍、静脉血流缓慢、血液高凝状态等。1994 年国家中医药管理局编著的《中医病证诊断疗效标准》将其正式定名为“股肿”。历代医家多认为，“股肿”的病理因素包括湿、热、瘀、虚四者，发病关键是痰瘀互结，治法以活血化瘀、利湿消肿为主。广东省名中医叶小汉教授为提高痰瘀互结型股肿患者的疗效，综合自身临床多年来的经验体会，深入剖析股肿的病因病机，根据异病同治的原则，创新性地提出应用“微型积证”理论来论治该病，现将其诊治思路阐述如下。

1 微型积证理论的提出

积证作为病证名，是中医学的独有称谓，早在《黄帝内经》中就有涉及，历代医籍多称之为“积”“癥”“瘕”“瘤”“肠蕈”“息积”“积聚”等[1]。《灵枢·百病始生》首次提出积证的概念：“是故虚邪之中人也，始于皮肤。皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。……留著于脉，稽留而不去，息而成积”；该篇同时论及积证的病因病机，主要包括三大类，即得寒乃生积，饮食劳伤及七情内伤而成积，正气亏虚致津血凝聚而成积[2]。其治疗总则不外乎补其不足，损其有余，用温补、滋润之法补整体之虚，攻逐、疏散之法泻局部之实。后世医家以《黄帝内经》的理论为基础，进一步深化了对积证的认识，提出了具体的理法方药。如张仲景在《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》[3]100中载：“积者，脏病也，终不移”，明确指出了积证的阴阳属性及性质；首次提出了“癥”的病名，并选用鳖甲煎丸和桂枝茯苓丸来消除癥积，并顾护正气。《诸病源候论》[4]中所载的“脏腑受邪，初期未能为积聚，诸邪留而不去，乃成积聚。……若积久岁月，人皆柴瘦，腹转大，遂致死”，指出该病的病程较长，通常具有邪气渐积成病的过程，且日久预后差。

对于与积证相关的病症，大多数学者认为积证与现代恶性肿瘤疾病及病症相关[5]，比如“肝积”“息贲”与原发性肝癌有关，“伏梁”与腹部肿瘤有关，“痞气”与黄疸、膨胀有关，“肠蕈”“石瘕”与卵巢肿瘤、大肠癌、子宫内肿瘤等有关。但若仅根据古医籍中提及的症状描述就将积证等同于现代恶性肿瘤，则有以偏概全之嫌。潘智敏认为，积证并不单指体内有形的结块，也应包括身体微观的由气、血、痰、食等各种积滞留于脏腑经络而形成的各种病变[6]。如积于脑动脉可发为“脑积”，出现脑动脉硬化、脑血管疾病[7]；积于血管脉道发为“脉络积”，可出现动脉粥样硬化、高血压[8]；积于心肌发为“心积”，出现心室肥厚、心肌纤维化改变[9]；积于肾小动脉发为“肾络积”，出现肾小动脉硬化、肾纤维化[10]。虽然各个“积证”的外部表现不同，治疗方法在积证的不同阶段也有不同的侧重，但其病因病机大致相同。病理关键在于正虚、气滞、津停、血瘀，这四者常互为因果，留而不去，日久则成积。

广东省名中医叶小汉教授提出“微型积证”的相关理论，认为“微型积证”是指血管内气机运行失畅或气血亏虚，导致津液流通不畅，聚而成痰成瘀，痰瘀有形实邪相互搏结于血管内，日久成积；其病性属本虚标实。积证属有形而固定不移之物，治法除了祛痰化瘀外，重点还应在于软坚散结。针对积证，叶小汉教授创立了“心脉康”片，该片剂主要由鳖甲、枳实、胆南星、三棱、莪术、石斛等药物组成。该课题组相关研究人员通过动物造模、细胞实验及临床试验均证实了应用软坚散结法可有效改善动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、冠脉介入术后、高脂血症、深静脉血栓形成的病理生理状态，通过减少脂质沉积、降低炎症因子水平、保护内皮细胞、改善血管状态、促进微循环等达到治疗疾病的目的[11]。

2 微型积证与深静脉血栓形成的关系

下肢深静脉血栓形成为临床上常见的静脉回流障碍性疾病，可归属于中医学的“股肿”范畴。“股肿”的病理特点是静脉内有形的血栓形成，病性属本虚标实，其基本病理要素是湿、热、瘀、虚。历代学者根据“股肿”不同时期邪正盛衰的状态，将股肿的基本证型划分为湿热下注型、血瘀湿重型、脾肾阳虚型、血脉瘀滞型、脾虚湿瘀型、痰瘀互结型、气虚血瘀型、气滞血瘀型等；其中，瘀血阻塞导致血流不畅是该病的基本病机[12]。痰瘀等有形实邪阻滞，导致患者一身气机无法正常运行。气机失常致气失升降，气不能行血，亦不能行津，脉络不通，营血不通，导致血液、津液输布代谢失常，湿邪流于下肢，表现为水液泛溢下肢出现水肿；体内气机阻滞，不通则痛，故患肢出现疼痛；气机失常致经脉瘀滞日久，则出现表浅络脉显露、皮肤色素沉着、浅静脉扩张等临床表现。有关下肢深静脉血栓形成中医证型的数据挖掘显示，舌暗红苔白腻、脉弦滑为出现频率最高的四诊信息之一[13]。叶小汉教授通过分析下肢深静脉血栓的病理学变化，发现下肢深静脉血栓无论邪正盛衰的哪个时期，其局部微观病变均与微型积证相类似，均表现为痰瘀等有形实邪相互搏结于血脉，为有形、固定不移之物，病在血分。对于微型积证的治疗，当在活血化痰的基础上，配以辛味通络、益气通脉、软坚散结之法。

3 基于微型积证理论探讨深静脉血栓形成的中医药治疗

《景岳全书·积聚》云：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已”，即如《素问·至真要大论》所言：“坚者削之，……结者散之，留者攻之”“虚者补之”。

3.1 以活血化瘀、益气化痰为深静脉血栓形成的基础治法叶小汉教授认为，血瘀证贯穿“股肿”的整个病理进程，治疗当以活血化瘀为基本治法。因积证为瘀滞时间较长的疾病，故需采用效力更强的破血逐瘀药物。张景岳提出，对于积聚未久而元气未衰者，此时应予速攻，若缓缓图之则会养成其大势，之后更难以遏制。张锡纯喜用三棱、莪术消癥积，认为两者能消瘀血而不耗气血。叶小汉教授亦常用三棱、莪术消癥积，认为对于这类癥积患者，只要配伍、用量得当，因其自身实邪较重，破血药不会过于损伤正气。且三棱与莪术乃相须使用，除了可破血逐瘀，亦可行气，使一身之痰浊瘀血随气之流通而散。

百病多由痰作祟，历代医家均认为痰湿为深静脉血栓形成的另一重要病理因素。胆南星性凉，能清热化痰；半夏性温，能燥湿化痰、消痞散结。胆南星与半夏为临床上常用的化痰药对，二者一寒一温，阴阳和调，适用于湿痰阻滞较重或出现顽痰者；治疗积证留于血脉者，亦常用之。

临床治疗血病亦要通畅气机，气能行津，一身之气通畅则一身之津液亦通。《素问·经脉别论》中云：“当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也”。《血证论》提出“气为血之帅，血为气之母”，亦有“结者散之”“久病要开郁”之说。林佩琴在《类证治裁》中主张，对于积证而言首当理其气，方可选大七气汤、排气饮等辛散温通之品理气通脉[14]。叶小汉教授认为，厚朴、枳实是临床上破气效果较强的药对，两者寒温并用，合用可破气消积、化痰除痞。

邪之所凑，其气必虚。历代医家认为，股肿乃本虚标实，本虚以脾虚、气虚为主。《临证指南医案》指出，“大凡络虚，通补最宜”；《医学心悟·积聚》亦指出，“虚人患病积证，必先补虚调理脾胃，使脾胃功能如常，增强饮食，以扶助正气，而后用强药攻其积，此为善治”。且长期使用破气、破血之品，难免损伤正气，故叶小汉教授提出在活血化瘀祛痰之余，当辅以补益脾胃之法，常用石斛、白术等药。胃喜柔润，石斛可益胃生津、滋阴清热；脾喜刚燥，白术能健脾益气、燥湿利水，扶助正气以消散癥积。

3.2 软坚散结以实现“坚者消之”随着历代医家基于“坚者消之”治疗癥瘕积聚临床实践的深入，逐渐从消法中分化出一种软坚散结的特色治法。叶小汉教授认为，软坚散结法不应单指软坚散结药物的运用，在具体临床应用中，根据不同的病因病机辅以不同的治法以实现“坚者消之”，均可归属为软坚散结法。如针对痰凝血瘀而致的积证者，采用活血化瘀、祛痰除湿之法，亦可称为软坚散结法；选用虫类药，取其“虫药飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”之义，亦可称为软坚散结法；选用咸的贝壳类药物，取“咸能软”之义，亦可称为软坚散结法。

治疗积证常选用的软坚散结药有地龙、鳖甲、牡蛎等。虫类药如地龙等治疗血栓性疾病已有悠久的历史，具有草本植物药所不具备的破血逐瘀、通络散结之效。地龙性寒，可通行一身之经络。《神农本草经》言鳖甲治癥瘕坚积，能入络搜邪。血热煎熬成块化为瘀血，热在血分，鳖甲亦能滋阴退热。牡蛎味咸，性微寒，能滋阴潜阳、软坚散结，是治疗癥积瘕聚的常用中药。《金匮要略》有咸寒止渴、滋阴清热之说；吴鞠通在温病中多用牡蛎，取益阴清热之效，亦合深静脉血栓的热证病机。

3.3 以丸剂为主破积消坚仲景云：丸药者，能破积聚，消坚痞。《杂病广要·积聚》[15]亦云：“凡诸块不宜用煎剂，只宜用丸子。盖块至难消，若用煎剂，如过路之水而已，徒伤元气，于块无益。惟丸子入胃，徐徐而化，径至所患之处，潜消默夺，日渐损削，其块自小。”故对于一些难以短期内消散的病症或组成药物中含有峻烈动血耗气之品，均可采用峻药缓图，可选用丸剂、散剂、片剂等徐徐图之。如张仲景在《金匮要略》中采用大黄䗪虫丸治疗虚劳瘀血证，以鳖甲煎丸治疗疟母癥瘕等。

综上，深静脉血栓的的病理机制与体内高凝和高纤溶状态[16]、炎症反应参与血栓形成[17]、血管内皮受损[18]、免疫功能失调导致凝血级联反应[19]等有关，其局部微观病变与微型积证相类似，表现在痰瘀等有形实邪相互搏结于血脉，为有形、固定不移之物，病在血分。治疗深静脉血栓可采用活血化瘀、软坚散结、行气导滞、化痰散结等法，可选用三棱、莪术、鳖甲、牡蛎、厚朴、枳实、胆南星、半夏、地龙、石斛、白术等药。现代药理学研究表明，鳖甲、牡蛎具有抗栓、抗炎、调节免疫的作用[20-21]，三棱、莪术具有抗栓、抗炎、修复受损内皮的作用[22-23]，枳实、厚朴具有抗炎、修复受损内皮的作用[24-25]，胆南星、半夏具有抗炎、改善血流动力学的作用[26]，虫类药地龙具有抗栓、抗炎、调节免疫的作用[27]，石斛、白术具有抗栓、抗炎、调节免疫的作用[28-29]。

4 病案举例

患者沈某，男，66 岁，2021 年4 月1 日初诊。主诉：双下肢肿痛1个月余。患者1个月前因久坐后出现双下肢肿痛，呈阵发性，活动后加重，伴皮肤暗红，左侧更为明显，局部青筋怒张，活动后加重，痛有定处。当时未予重视，未予特殊处理。刻下症见咽中少许痰，纳呆，眠欠佳，大便黏腻，小便调。舌暗淡，苔薄白稍腻，脉沉涩。入院查体可见双下肢浮肿，以足背、足踝、胫前为主，呈凹陷性，双下肢皮色瘀暗（左侧明显），皮温稍高，左下肢腿围较右下肢增粗，左下肢可见散在浅静脉扩张。辅助检查结果提示：D-二聚体205 mg/L。下肢静脉血管CT 检查（CTV）结果提示：左侧股静脉闭塞；右侧股静脉充盈欠缺。

西医诊断：下肢深静脉血栓形成；中医诊断：股肿（痰瘀互结证）。患肢CTV 检查结果提示血栓部位较高，当时建议行手术治疗，患者及家属考虑经济原因拒绝手术，要求药物保守治疗。故西医以口服利伐沙班（15 mg， bid）治疗。中药治疗以活血化痰、益气通脉、软坚散结为法。处方用药如下：鳖甲10 g，三棱10 g，莪术10 g，胆南星10 g，姜半夏10 g，陈皮5 g，枳实10 g，牡蛎30 g（先煎），地龙10 g，路路通15 g，黄芪30 g，白术15 g。共21剂，每日1剂，水煎取汁约400 mL，分两次于早晚温服。另配合东莞市中医院院内制剂心脉康片（由鳖甲、枳实、胆南星、三棱、莪术、石斛等药物组成；0.75 g，tid）口服治疗。

2021 年4 月22 日二诊。实验室检查结果提示：D-二聚体101 mg/L；下肢CTV 提示：左侧股静脉部分再通；右侧股静脉充盈欠缺。患者诉症状较前有所缓解，下肢青筋颜色变淡，肿胀较前减轻，仍有少许疼痛，皮肤瘀暗较前好转，食纳一般，眠欠佳，二便调。舌脉同前。治疗上，西药利伐沙班改为20 mg，qd；中药于初诊方基础上加何首乌藤15 g 安神助眠兼可通络。共30 剂，煎服法同前。同时继续服用我院院内制剂心脉康片（0.75 g，tid）。

2021 年5 月22 日三诊。实验室检查结果提示：D-二聚体21 mg/L；下肢CTV提示：双侧股静脉部分再通，患者双足未见明显肿胀。患者诉无明显疼痛，皮肤色稍暗，纳眠及二便均调，舌淡红，苔白稍腻，脉沉。效不更方，方药同二诊方，共60 剂，煎服法同前。继续利服用利伐沙班（20 mg，qd）、心脉康片（0.75 g，tid）治疗。治疗2 个月后，患者小腿肿胀、疼痛均消失；随访患者，一年内未复发。

按：人体阳气随着年龄的增长不断衰减。该病案患者年老而阳气衰弱，加之久卧久坐更致伤气，气虚难以推动血液及津液运行，瘀血内阻、水津内停，脉道涩滞加剧，痰浊及瘀血停留在血脉内，络脉阻塞，留而不去，经久以致成积。患者临床表现为患肢肤色暗红，局部青筋怒张，疼痛有定处。咽中有痰，纳呆，大便黏腻，舌暗淡，苔腻，脉沉涩，此均为痰浊瘀血胶结之征。

股肿的病位在血脉，有形可征，可归类于“微型积证”范畴，辨证属痰瘀胶结，脾虚痰盛。叶小汉教授根据“留者攻之，坚者消之，结者散之，虚者补之，辛味通络，络虚通补”的治疗原则，结合药物的四气五味特点及下肢深静脉血栓形成的发病特点，处方用药以心脉康原方为底方，酌加益气通络、软坚散结之品以加强疗效。方中鳖甲取软坚散结之功，加用地龙通络共为君药。缘脉络经久闭塞，气血津液凝滞不能流通，化为痰湿及瘀血，痰瘀互结导致经络更加不通，需取虫类药地龙搜剔善行、攻冲走窜之功，方能使得一身之经络气血通调。路路通能通十二经络，旨在通经散瘀止痛。三棱、莪术具有活血化瘀、消散癥瘕之功。胆南星专祛经络之风痰；姜半夏、牡蛎化痰散结；陈皮、枳实行气散结，二者合用可使气顺则一身之津液亦随气而顺矣。攻伐太过，易伤正气，故在虫类药物及破血药基础上加用黄芪、党参、白术等扶正之品，以助脾胃气旺，渐渐使胶结之痰浊瘀血消磨开散。同时，党参与白术可补脾，脾气健运则运化水湿功能恢复正常，水湿化则肿满自消。加用心脉康片剂，增强药物软坚散结之功，取竣药缓图之意，且片剂用药方便，可以提高患者用药的依从性，从而达到预期治疗效果。

中药复方具有多靶点、多途径、整体调控及不良反应少的优势。叶小汉教授对于深静脉血栓形成的治疗，从微型积证着手，治以活血化瘀、行气化痰、辛味通络、软坚散结为法，为现代中医临床治疗该病提供了思路与方法。从现代医学的角度来看，心脉康加减方亦可以通过改善机体高凝状态、干预凝血级联反应、改善血液流变性、减轻炎症反应、修复受损内皮细胞、增强免疫力等，从而防治下肢深静脉血栓形成。