从胃强脾弱探讨小儿营养不良的治疗

黄秋琪， 吴邹平， 吉训超

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

营养不良是指营养摄入不足或过量，导致必需营养素失衡或营养利用受损。营养不良可表现为以下4种形式，即消瘦、发育迟缓、体质量不足和微量营养素缺乏。营养不良可导致儿童生长发育障碍、抵抗力差、智力低下、学习能力下降等后果，甚至对其成年后的健康发展产生长远的不利影响。随着我国经济水平的提高，儿童营养状况得到了极大的提升，中国5岁以下儿童生长迟缓率持续下降，中国妇幼健康司2019 年的报告显示，中国5 岁以下儿童2013 年的生长迟缓率为8.1%，远低于1990年的33.1%[1]。但在临床诊治过程中，因儿童不良的饮食习惯及家长营养学知识的匮乏而导致的营养不良情况仍存在。

中医学认为，营养不良可归属“疳证”范畴，常因喂养不当、疾病影响、禀赋不足而发病，病机多为脾胃虚损，气液耗伤。疳证因病程的不同可分为疳气、疳积、干疳，疳证早期表现为脾胃失和之证。临床上部分疳证患儿以多食易饥、形体消瘦、大便不调为主症，符合“胃强脾弱”证型表现，可通过运脾泻热，调和营卫，整体调理患儿脏腑功能，以治疗此类疳证。

1 胃强脾弱理论源流

“胃强脾弱”出自成无己《伤寒明理论》中对于脾约丸方的解释。古今医家对“胃强脾弱”的解读多有差异，大体可区分为“肠热脾约”（古义）和“胃热脾虚”（今义）[2-3]。胃强脾弱古今证型释义有一定的差别。

1.1 胃强脾弱之古义：肠热脾约

《伤寒论》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕（硬），其脾为约。”《伤寒明理论·诸药方论》[4]中解释该条文如下：“脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约”。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胃病者，腹 胀，胃脘当心而痛”；《脾胃论》[5]记载：“大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病也”。可见，“胃”之古义包括大肠、小肠。“胃强”即为“肠热”，而“脾弱”则为脾约束津液不得四布，故古义之“胃强脾弱”是指“肠热脾约”。

1.2 胃强脾弱之今义：胃热脾虚

《素问·阴阳应象大论》中提到：“清气在下，则生飧泄”。《医宗金鉴》[6]亦曰：“脾胃病中，有胃强脾弱一证，胃强所以能食，脾弱不能消化”。同时清代林佩琴在《类证治裁·饮食》[7]亦云：“胃强而脾弱，则消谷而便溏”。随着医家对解剖结构认识的深入，对胃、大肠、小肠的形态、功能的区分也逐渐明显。现代《中医诊断学》教材中指出：“多食善饥，兼见大便溏泄者，为胃强脾弱。因胃受纳腐熟水谷功能亢进，故多食易饥，脾运化功能低下，故大便溏泄”。今义的“胃”指的是胃腑及其有关形体官窍等的生理、病理变化。胃主受纳、腐熟水谷，“胃强”是指因胃火亢盛使胃䐜之受纳腐熟功能亢进，故善食易饥；“脾弱”则指脾气虚寒，运化水液异常，致大便稀溏，且脾虚不能升清，精微下注亦可见便溏。故今义之“胃强脾弱”指“胃热脾虚”。胃强脾弱既属气机升降失调亦包含寒热失调之义。本文主要取胃强脾弱之今义（胃热脾虚）对小儿营养不良进行论述。

2 小儿营养不良与胃强脾弱

2.1 小儿营养不良与疳证

根据儿童营养不良的病症特点，中医学中多将其归属“疳证”范畴。“疳”是指以小儿形体虚弱羸瘦、饮食异常、大便不调、面色无华、毛发枯黄、精神萎靡或烦躁等为主要特征的一种慢性营养不良疾病。疳证首见于《诸病源候论》，因其起病隐匿，病程迁延难愈，并且日久易滋生他病，属古代中医儿科四大要证（麻、痘、惊、疳）之一。宋代钱乙《小儿药证直诀》[8]提出，“疳，皆脾胃病，亡津液之所作也”，认为疳证病在“脾胃”。脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿脏腑柔弱娇嫩，大病或吐泻之后，可致脾气虚弱，津液亏损，以致气血生化无源。津液亏虚日久则损及五脏，久而成疳。清代的沈金鳌也主张从脾胃论治疳证，提出：“大抵疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏，而成五疳之疾”[9]。沈金鳌认为，小儿疳积与饮食不节有关。饮食不节，则小儿形气未充，运化不及，久而成积；积久化热，传至五脏，而成五疳。同时，现代中医儿科学对疳证的病机剖析沿袭了古代医家脾胃虚损、津液耗伤的观点[10]。

2.2 疳证与胃强脾弱

虽然临床上常将脾胃并称，但脾属脏而胃属腑，脾胃生理特性及生理功能均有一定的差异。《景岳全书·脾胃》[11]曰：“胃司受纳，脾主运化，一纳一运，化生精气”，表明胃主纳而脾主运，脾宜升而胃宜降。胃受纳和腐熟水谷，并通过胃气的下降排出食物中的糟粕。脾将饮食中的水谷精微转化、吸收并转输至全身各个部位。脾胃两者协同，纳运调和，保证精微正常输布于全身，形体得以充养。

脾与胃生理上相互为用，病理上二者亦相互影响。脾胃失调的基本病机为脾胃气机升降失司。疳证胃强脾弱的病机主要表现为脾胃气虚不运，致水湿内停，阻滞气机；脾胃气滞，胃降浊功能失司，致糟粕内停，食积停滞，食积久则化生胃热；脾不运化水谷精微和津液，则致生化乏源，气血亏虚，疳证始生。

万全提出：“脾常不足者，脾司土气。儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足”[12]。小儿“脾常不足”的生理特点决定了小儿容易发生脾胃功能失司的病理特性。又因小儿脏腑娇嫩、形气未充，御邪能力弱，为“稚阴稚阳”之体；加之小儿寒温不知自调，乳食不能自节，易因禀赋不足、病后失调、喂养不当而致脾胃失司。小儿脾虚失运，精微不能吸收、转运、布散全身，郁积于脾胃；而脾胃为阳明之地，多气多血，故脾胃郁滞的精微易致脾胃内热的生成。

患儿胃热偏盛，故见消谷善食易饥；内热伤阴，耗伤津液，阴津不足可导致形体消瘦。胃火上炎，则见烦躁、口干口臭、磨牙、梦呓等。脾虚不能运化水谷精微，则生化乏源，气血亏虚，故见患儿消瘦，面色萎黄；生长发育滞后，易感他病。脾虚不能运化水湿，则如清代吴瑭在《温病条辨》[13]中所言：“伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛”。脾胃失司，能食而不能化，进一步致糟粕内停，形成食积，食积日久亦会化热，加重胃热。曹宏等[14]认为，小儿由于“脾常不足”加上饮食习惯不当，以致食积发热，积久成疳，损伤脾胃，则见虚实夹杂，胃强脾弱，脾胃不和。脾弱与胃强相互作用、互为因果，脏腑、肌肉、筋骨、皮毛因而不得濡养，日久则形成疳证。若不施加干预，则会形成恶性循环，致使疳证不断发展，最终致脾胃衰败，化源枯竭，气血干涸，全身极度虚羸之疳证重症由此发生。

《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。……卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中、分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营属阴，卫属阳，均产生于中焦脾胃所化生之水谷精微，同时脾胃升降出入皆有赖于营卫之气的正常运行。营卫失调可致脾胃气机不能正常运行，患儿症状时轻时重、时发时止。吴瑭《温病条辨·解儿难》言：“中焦受伤，无以散精气，则五脏之汁亦干；无以行悍气，而卫气亦馁”，同样说明脾胃功能与营卫关系密切。若脾胃运化失调，患儿积弱，则捍外邪之卫气弱，易感外邪。脾胃健运则水谷精微得化，营卫化生有源，患儿营卫调和，有助于脾胃气机调畅。

综上所述，胃强脾弱的疳证患儿可见消瘦、消谷善饥、大便溏泻，伴有烦躁、口臭、磨牙、梦呓等，同时又易感他病，影响生长发育。此当责之于脾虚失运，胃中积热，营卫失和；治疗当采用运脾泻热、调和营卫之法。

3 从胃强脾弱论治小儿营养不良

疳证病位主要在脾胃。历代医家根据自身经验，对疳证的病因病机及治疗亦各有己见。如清代医家叶天士结合其临床诊治经验，主张从脾胃分治，并在《临证指南医案》提出：“脾宜升则健，胃宜降则和”；明代的薛己在《保婴撮要》中强调，其治疗以辨明五脏为要，调补脾胃为主，固本与治疳并重。现代儿科名家江育仁提出“脾健不在补贵在运”的治疗疳证的观点，并根据病程发展，提出疳气宜和、疳积宜消、干疳宜补的治疗原则[15-16]；杨玉华指出，脾阴不足、脾失濡养为小儿疳证的常见病因，常以甘淡清补为法治疗小儿疳积[17]。

现代医学认为，营养不良多因营养素摄入不足、吸收不良、利用减少、损耗增加、需求增加等原因所致。胃强脾弱型营养不良的患儿摄入量并不缺乏，主要是由于营养素吸收不良导致，可能是由于一系列消化酶等活性因子的分泌障碍从而影响了消化道对食物中营养素的消化和吸收[18]。治疗轻中度的小儿营养不良主要以对症处理为主，通过药物改善肠道功能，调整饮食，加强营养从而改善儿童营养不良。

针对胃强脾弱型小儿营养不良，洪靖等[19]采用半夏泻心汤加减治疗，以“苦寒直折胃火，甘缓补益脾气”为法，祛除胃热，健脾补虚温化水湿。丛丽教授以“清泻胃热，适时消导，益气健脾”为法，治疗胃强脾弱型小儿腹泻[20]。桂金贵、李乃庚认为，脾胃受纳消化食物的功能与肝的疏泄有密切关系，肝气调达，有利于脾升胃降的协调；肝气郁滞，则脾之运化亦受影响，故治疗小儿胃强脾弱的消谷善饥当采用调理肝与脾胃气机不和之法[21-22]。邵瑛[23]则运用小儿推拿结合食疗以健脾理气、益胃养阴，配合通腑为法治疗胃强脾弱证的疳证患儿。

本研究团队通过多年诊治经验的累积，认为治疗胃强脾弱证疳证患儿，可采用运化脾湿、清泻胃热、调和营卫之法，方予益黄散合泻黄散加桂枝、白芍、苍术。

益黄散及泻黄散均出自于钱乙《小儿药证直诀》。钱乙拟益黄散（主要由陈皮、诃子、青皮、甘草等组成）以补脾，因脾喜燥恶湿，非运不能健，故原方均为运脾理气之品。若补益而不运脾，则气机留滞脾胃，反而会影响气机升降，从而出现症状加重或者出现其他不适。故益黄散以苦味药为主，甘味药为辅，佐以辛味药。方中陈皮为君，辛苦性温，辛可行可散，故而重在行气健脾；苦能燥泻，可运化脾虚所生之痰湿，可行滞气而消满。青皮为橘之小者，其破积消滞之功显著。二者均为柑橘属植物，陈皮浮升，善入脾胃走肺气；青皮沉降，善入厥阴经与少阳经以疏肝气。二者合用，可调畅中焦气机，使脾得健运，有调中畅膈之功。苦温之陈皮、青皮与甘平之甘草相配，理气燥湿，健运脾气，脾阳振奋，则运化有力。再加诃子敛津，甘草缓中，以防香燥之品劫夺营阴，共奏甘温扶脾之效。

泻黄散又名泻脾散，全方重用防风为君，起疏散脾经伏火之效；用藿香以芳香悦脾；少量石膏、栀子清胃热，泻胃火，并以甘草解毒和中，均意在疏散、透达郁滞之伏火。泻黄散全方疏散中佐以清泻，而非寒凉直折火邪，故能泻脾胃伏火而无损于脾胃。临床处方时可常配伍桂枝、白芍、苍术。桂枝味辛甘性温，可和营通阳、利水行水、补中。白芍味酸甘性微寒，归肝、脾经，可补血益脾、泻肝敛肝阴。桂枝与白芍温寒相济，散敛同功，二者配伍可化阴入营，敛津补营，擅调营卫。胃强脾弱患儿以脾虚湿蕴为本，故加燥湿健脾之要药苍术以辛香发散，苦温燥湿。

全方以益黄散运脾补脾，泻黄散清泻胃热，健运脾胃以使水谷精微输送至全身，助脾胃功能恢复正常。两方合用，泻中有补，调和营卫，使得脾胃燥湿相济，升降相因，真正使气行湿化，全身通畅。气机调达，气血津液得以散布全身，五脏六腑得以濡养，则疳证消除。

4 病案举隅

患儿汤某，男，8岁，患儿因“体质量增长缓慢伴腹胀半年”于2021 年5 月14 日初诊。患儿近半年来体质量增长缓慢，身体消瘦，面黄，伴腹胀，善食易饥，口气重，易感冒，急躁，汗不多，寐不实，无磨牙、梦呓，大便干，舌红苔薄黄，脉细弱。既往有过敏性鼻炎病史。西医诊断：营养不良。中医诊断：疳积（胃强脾弱证）。中药以运脾泻热、调和营卫为法，方拟益黄散合泻黄散加减。处方用药如下：陈皮5 g，青皮3 g，诃子6 g，木香6 g，防风5 g，栀子5 g，广藿香5 g，桂枝6 g，白芍8 g，甘草片6 g，甜叶菊1 g。共7 剂，每日1 剂，水煎至100 ～150 mL，分两次于早晚饭后温服。嘱避风寒，调节饮食，适当运动。

2021 年5 月28 日二诊。患儿因天气变化及饮食不慎出现鼻塞流涕，偶尔咳嗽，口气重，腹胀较前减轻，汗不多，寐不实，无磨牙、梦呓，大便不调，小便正常。舌淡红苔薄黄，脉细。西医诊断：营养不良；过敏性鼻炎。中医诊断：疳积（胃强脾弱证）；鼻鼽（风邪证）。初诊方加苍耳子8 g、白芷8 g以宣通鼻窍。共5剂，煎服法同前。

2021 年6 月11 日三诊。服药后，患儿无鼻塞流涕，偶有咳嗽，无腹胀，体质量略增，纳可，眠转好，二便调，舌淡红苔薄黄，脉细数。患儿服药后腹胀好转，二诊方去苍耳子、白芷，加太子参15 g、五指毛桃15 g 以加强益气健脾之功。共7剂，煎服法同前。

患儿服药后无腹胀，但仍多次因气候变化或饮食不节而复感外邪，随诊至2021年10月，于原方基础上加减调治，患儿无明显不适，纳眠转好，过敏性鼻炎发作频率较前减少，体质量增长较前增快。

按：该病案患儿因反复外感及久病致脾胃失司。脾胃运化失调，患儿积弱，则抵御外邪之卫气不足，易复感外邪。加之饮食不节以致食积发热，损伤脾胃，可见胃强脾弱、虚实夹杂之象。脾弱与胃强相互作用、互为因果，脏腑、肌肉、筋骨、皮毛不得濡养，日久而成疳证。治疗以运脾泻热、调和营卫为法，方拟益黄散合泻黄散加减，配伍桂枝、白芍补泻兼施。二诊时，患儿出现鼻塞流涕，对症予苍耳子、白芷以宣通鼻窍。三诊时，患儿鼻塞流涕消失，无腹胀，加太子参、五指毛桃以益气健脾。整个治疗过程中嘱患儿家属注意让患儿避风寒，调节饮食，适当运动，根据具体情况辨证分析，加减化裁用药。经治疗后患儿诸症缓解，体质量增长较快，治疗有效。

5 结语

综上所述，胃强脾弱型疳证患儿多见多食易饥、消瘦、大便溏泻，伴有烦躁、磨牙、梦呓、易感他病等症状。脾胃失和为其病机关键所在，即胃热脾虚。脾弱与胃强相互作用、互为因果，若不及时加以干预，则会形成恶性循环，致使疳证重症发生。从胃强脾弱论治疳证，临床治疗时应运脾泻热同时调和营卫，最终使脾胃调和。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，则气血津液化生有源，脏腑经络、肌肉血脉、筋骨皮毛得以濡养，疳证得愈。