基于伏毒病机探讨结直肠腺瘤术后复发的防治思路

叶慧珍， 程怡， 钟彩玲， 罗云坚， 张北平

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）是一种起源于肠上皮的良性腺上皮肿瘤，其病理类型主要包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤等。结直肠癌（colorectal cancer，CRC）多由结直肠腺瘤进展而来，结直肠腺瘤是CRC的重要癌前病变[1]。内镜下腺瘤摘除是治疗结直肠腺瘤的首选方法，可预防75%的腺瘤进展为结直肠癌，但术后复发率高是目前临床治疗的难点，且其复发机制尚不明确。我国一项多中心研究提示，术后第一年结直肠腺瘤的复发率为59.46%[2]。一项有关结直肠腺瘤复发率的荟萃分析结果提示，结直肠腺瘤术后第一年的复发率为37%，第五年的复发率则高达60%[3]。对于结直肠腺瘤术后复发，目前尚无疗效确切的化学二级预防手段。既往有研究应用阿司匹林、非甾体类抗炎药、叶酸、维生素D 和钙补充剂等进行化学预防，但疗效有限且药物副作用较大[4]。中医药通过辨病与辨证相结合以预防结直肠腺瘤术后复发，具有有效缓解临床症状、降低复发率、提高患者生活质量等优势。以下基于“伏毒”理论探讨结直肠腺瘤术后复发的中医药防治。

1 结直肠腺瘤宿根在于“伏毒”

伏毒理论由“伏邪”发展而来，是指潜藏于人体深处的由内外多种致病邪气合成的一种邪毒，其致病涉及的脏腑病位十分广泛，具有伏而不觉、发时始显的病理特点；其毒性较猛烈，一旦发病，则表现为急骤猛烈、病情危重或迁延反复[5]。清代刘吉人的《伏邪新书》对伏毒病因进行了论述：“感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”指出伏毒的产生与外感六淫、治不得法相关。外感六淫、饮食不当或劳倦过度等酿生湿热瘀毒后，若治疗不当，邪气未被祛除，则深藏体内，形成伏毒。正气亏虚则易于感受邪气，体内存在的邪气也不容易被祛除，形成伏毒。伏毒具有隐伏、缠绵、暗耗等特点，与结直肠腺瘤术后进行性侵袭、易复发的病理特点相吻合。伏毒理论对结直肠腺瘤的临床辨治具有指导作用。

结直肠腺瘤是现代医学名称，根据其临床症状和疾病发生发展的特性，可归属于中医学的“肠覃”“肠瘤”“癥瘕”“内科瘤病”等范畴。“肠覃”最早出自《灵枢·水胀》：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。”这是中医学最早关于“肠覃”的记载。既往医家对于结直肠腺瘤的病因病机各有见解：魏品康认为，导致结直肠腺瘤的病理因素主要为痰，认为腺瘤切除术后的患者体内痰湿环境并未改变，故痰湿积聚久而成形，因此该病反复发作[6]；赵智强提出，结直肠腺瘤为痰瘀之毒积滞蕴结于肠腑，致气机不畅，大肠传导失司，毒邪久积成聚，息肉乃生[7]；劳绍贤认为，结直肠腺瘤的病机为脾失健运，痰阻气滞，痰湿结聚于胃肠，久而成瘀，发为腺瘤[8]。

广东省名中医罗云坚教授长期从事结直肠腺瘤的临床中西医结合防治研究。罗云坚教授基于结直肠腺瘤易复发的特性，提出了以“伏毒致病”理论来解释其病因病机，认为结直肠腺瘤易复发的宿根在于伏毒潜藏在肠，伺机而发，主要表现为湿瘀胶结肠道。广东省中医院张北平主任师从罗云坚教授，积累多年临床经验，带领课题组进一步阐发和完善罗云坚教授的“伏毒致病”理论，认为本虚标实、虚实夹杂是本病的病机属性。本虚是指“脾气虚弱”，标实是指湿热、寒湿、痰浊、瘀浊等邪气；其病位在大肠，与肝、脾、肾密切相关。发病机制缘于感受外邪、饮食失节、情志内伤等导致脾胃受损，或因先天禀赋不足，脾胃虚弱，失于健运而致寒湿、湿热或湿毒停留于肠腑，阻滞气机，日久成瘀；湿邪缠绵难去，又可与瘀血互结，胶着在里，发为腺瘤，留而不除，日久可成伏毒，终致癌变。脾胃虚弱，湿浊内生，酿生湿热，瘀血内停，诱发结直肠腺瘤；手术治疗可切除有形之腺瘤，但患者体内湿瘀仍胶着未除，伏毒不祛，遇诱因则毒邪易再发，复聚成瘤，缠绵难愈[9-10]。总之，湿、热、瘀蕴积体内日久，均可成为伏毒，为结直肠腺瘤术后复发的重要病理因素。

2 “清解伏毒”法防治结直肠腺瘤术后复发

根据结直肠腺瘤伏毒致病特点，防治结直肠腺瘤术后复发可基于“清解伏毒”的原则，以健脾益气为本，辅以理气化湿行瘀、解毒消瘤。本课题组通过反复临床实践，凝练形成以“清解伏毒”法立方的结直肠腺瘤防复发基础方“调肠消瘤方”，该方主要由党参、白术、黄芪、白花蛇舌草、炙甘草等药物组成，可标本兼治，为临床防治结直肠腺瘤术后复发提供了新的治疗思路与方法，临床疗效显著。

2.1 清解伏毒以健脾益气为本，辅以理气化湿行瘀

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运则气血化生。结直肠腺瘤好发于脾胃虚弱之人，常表现为乏力、纳差、便溏等症状，故临床上常用党参、白术、黄芪等中药以补益脾胃、升举阳气。党参味甘酸性平，归肺、脾经，善补中益气，养血健脾，能助中洲而润四隅。白术味甘苦性温，甘温以除湿。《本草备要》记载白术可“苦燥湿……脾苦湿，急食苦以燥之。甘补脾，温和中。”因此，白术在补益脾胃、调理脾胃的同时，又能燥化伏毒之湿。黄芪其性味甘温，用于体虚久病之人，用量可达60 g。清代叶天士在《本草经解》中记载：“黄芪禀地和平之土味，入足太阴脾经……肠癖为痔。肠者，手阳明也，太阴脾为阳明行津液者也。甘温益脾，脾健运，则肠癖行而痔愈也。”脾胃得健，阳气得升，邪气则不可生，亦无安置之所。现代药理学研究表明，党参的主要活性成分党参多糖、党参总皂苷等具有一定的抗肿瘤作用[11]；白术可增强机体免疫功能，抑制肿瘤细胞的增殖、迁移、侵袭和转移[12-13]；黄芪及其主要成份具有抗炎、抗肿瘤、调节机体免疫等作用[14]。

湿、热、瘀是结直肠腺瘤复发的重要病理因素。临床上应辨证论治，以祛除毒邪。湿热交阻肠道，临床常表现为排便次数增多、排便不爽或大便秘结、腹痛等症状，治疗上应化湿清热，但苦寒之药易伤中焦脾胃，故不可单独使用，而应选用薏苡仁、苍术、藿香等既可化湿浊又能兼顾健脾之品。薏苡仁性味甘淡，为祛湿之常用药，可利湿消肿、健脾利水，既祛除腺瘤伏毒之湿，又扶正补益脾虚，标本兼治，用于息肉性疾病最为相宜。药理学研究表明，薏苡仁可通过多种机制协同作用而实现其抗肿瘤作用，在预防和治疗癌症方面均有较好的效果[15]。结直肠腺瘤久病则易入血，导致气血同病。湿邪与瘀血在体内胶结，常表现为腹胀痛、舌质暗、脉涩等，故需选用川芎、三七、莪术等活血化瘀药。研究证实，三七具有抗肿瘤、抗炎、抗血栓、抗血小板聚集等作用[16]。湿热明显时可酌用牡丹皮、赤芍等以凉血化瘀。胃肠疾病易影响肝气疏泄，导致肝之疏泄失常，气机不畅，可用柴胡、枳壳、枳实等以疏肝理气；腹痛明显者，则可酌用木香、延胡索、乌药等以行气止痛。

2.2 清解伏毒不忘消肠瘤

白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、苦参等是常用的解毒消瘤之药。研究显示，半枝莲、苦参均可通过Wnt/β-catenin、PI3K/AKT 等信号通路，下调血管生成因子的表达，从而抑制癌细胞增殖[17]。白花蛇舌草味苦甘性寒，入胃、大肠、小肠经，是临床广泛使用的抗肿瘤有效中药之一，具有清热利湿、解毒消瘤之功效。现代药理学研究表明，白花蛇舌草中的蒽醌类、黄酮类、多糖类等成分均可通过诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞生长、阻止肿瘤的浸润与转移等发挥抗肿瘤作用[18-19]。临床上运用此类中药可有效解毒消瘤，防止疾病再发。

调肠消瘤方以“清解伏毒”为大法，用药以健脾益气为本，辅以理气化湿行瘀，解毒消瘤；针对结直肠腺瘤患者可标本兼治，防治其术后复发。本课题组既往研究结果表明，运用以“清解伏毒”法立方的调肠消瘤方加减治疗结直肠腺瘤，患者术后第一年的结直肠腺瘤复发率降低了16%～27%[20-21]。调肠消瘤方可能通过抑制细胞自噬、减少异常细胞增殖、减轻结肠黏膜炎症等途径，降低结直肠腺瘤术后的复发率，减轻临床症状[21-22]。

3 病案举隅

患者王某，男，64 岁，2021 年3 月2 日初诊。患者主诉：反复排便次数增多6 年余。患者自诉6 年前开始出现排便次数增多，每日2 ～4 次。大便有时质烂可成形，但以质烂不成形为主，大便未见夹杂黏液脓血，伴腹胀，便后腹胀可缓解。精神疲倦，食纳与睡眠（简称“纳眠”）一般，小便调，舌淡暗，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：2021 年2 月25 日肠镜检查结果提示：距肛门约20 cm处见一大小约15 mm宽基息肉，予内镜下黏膜切除术处理；病理检查结果提示：（乙状结肠）管状腺瘤，上皮呈轻度不典型增生（低级别上皮内瘤变）。西医诊断：结肠息肉；中医诊断：大肠息肉（证型：脾虚湿瘀证）。治以健脾化湿、理气化瘀、解毒消瘤之法，拟调肠消瘤方加减。处方用药：薏苡仁20 g，党参15 g，白术15 g，黄芪15 g，白花蛇舌草30 g，茯苓15 g，白豆蔻10 g（后下），三七片10 g，莪术15 g，山慈菇15 g，枳壳15 g，炙甘草10 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁约300 mL，分两次于早晚分服。

2021 年3 月31 日二诊。患者自诉排便次数较前减少，每日2 ～3 次。大便多数成形，未见夹杂黏液脓血，腹胀较前减轻。精神状态及食纳较前改善，睡眠一般，难入睡，小便调，舌淡暗，苔黄微腻，脉弦细。通过辨证在前方基础上加合欢花15 g，余药未变。处方14剂，每日1剂，煎服法同前。

2021 年5 月12 日三诊。患者自诉现排便次数正常，每日1 ～2 次。大便成形，未见夹杂黏液脓血，无腹胀。精神可，纳眠可，小便调，舌淡暗，苔微黄，脉细。效不更方，继续予二诊方14 剂以巩固疗效，每日1 剂，煎服法同前。规律复诊3 个月，以上方随证加减。1 年后随访，患者复查肠镜，结果提示未见异常，未见结直肠息肉复发。

按：结直肠腺瘤好发于素体脾虚者。脾胃虚弱，湿、热、瘀等邪毒易留滞于体内伺机而发。本病案患者年纪较大，脾胃虚弱，运化失职，水湿内生，壅阻中焦，则出现排便次数增多，质烂。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃受损，枢机不利，清阳不升，浊气不降，气机壅滞在中焦，则出现腹胀。湿浊内生，酿生湿热，瘀血内停，诱发结直肠腺瘤。舌淡暗、苔黄腻、脉弦细均为脾虚湿瘀之象，治以健脾化湿、理气行瘀、解毒消瘤之法。一诊方中党参、黄芪、白术健运脾胃，补脾胃之气，升举阳气；薏苡仁、茯苓健脾利湿；白花蛇舌草、山慈菇清热利湿，解毒消瘤；三七、莪术活血行瘀；枳壳理气宽中，可助三七、莪术活血之功，气行则瘀散；炙甘草益气健脾，调和诸药。二诊时患者排便次数较前减少，但难入睡，于初诊方基础上酌加合欢花以疏肝安神、调理气机。三诊时患者诸症明显改善，予二诊方14 剂以巩固疗效，规律门诊随诊。纵观全方，诸药合用，标本兼治，扶正解毒，最终达祛除腺瘤湿瘀宿根之目的，临床效果较佳。

4 结语

结直肠腺瘤是结直肠癌的重要癌前病变，现代医学治疗结直肠腺瘤采用的在内镜下摘除腺瘤的方法具有一定的优势，但仍存在复发率、癌变率高等问题。本课题组基于中医“伏毒”理论探讨结直肠腺瘤的辨治，认为其宿根在于湿瘀等伏毒潜藏并胶结于肠道，伺机而发。伏毒之根源未除，则肠息肉易反复发生，难以根治。治疗上强调以“清解伏毒”为大法，用药以健脾益气为本，辅以理气化湿行瘀、解毒消瘤，并拟定防治结直肠腺瘤复发的基础方“调肠消瘤方”，紧扣湿瘀等伏毒病机精选药味，以有效清除结直肠腺瘤发生的根源，降低其复发率及癌变率，为临床防治结直肠腺瘤术后复发提供了思路及方法。