郁证证型分布及用药规律的病例回顾研究

杨程杰， 杜娅， 徐大为， 李惠真， 张润发， 张志玲

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.深圳市中医院，广东深圳 518000）

郁证是以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易哭易怒，或咽中如有异物梗阻为主症的情志类疾病[1]，对应现代医学的抑郁症、焦虑症等，是与遗传、神经生物学及心理、社会、文化因素等相关，多重机制参与形成的复杂病症[2-5]，但具体机制尚未完全明晰。该病具有患病率高，患病人数众多，以及复发率高、致残率高等特点[6]，严重影响患者的心身健康和生活质量，并对患者及其家庭造成沉重的精神和经济负担[7]。

随着人们生活方式、社会经济结构的改变，近年来该病的发病率呈显著升高趋势[8-10]。目前西医主要采取药物治疗、心理治疗等干预措施治疗郁证，但药物治疗存在不良反应多、复发率高、远期疗效欠佳等不足，心理治疗存在治疗费用高、治疗获取难度大等弊端[11]，而中医药作为治疗郁证的有效手段之一，方便经济、疗效确切，尤其在控制发作、减少副作用方面具有显著优势[12-13]。

目前中医普遍认为，郁证的基本病机为肝失疏泄、心失所养、脾失健运、脏腑阴阳气血失调[14]，但临证发现，郁证的病机发展往往复杂多变，常可见郁、痰、热、瘀等多种病理因素的相互兼夹与转化[15-16]。而临床上仍缺乏针对郁证的相关诊疗标准或共识意见，仅有“抑郁症中西医结合诊疗专家共识”，这就造成了临床各家在郁证的辨证和遣方用药上都有所不同，各成体系，虽有一定疗效，但辨证组方的主观性与不规范性仍可能制约中医疗效的发挥。为进一步阐明郁证的病因病机及用药规律，本研究对2018 至2022 年近5 年深圳市中医院门诊治疗郁证相关病例的性别、年龄、中医证型及用药分布情况进行统计分析，以期为郁证的中医诊疗规范的制定提供参考，从而更好地发挥中医药的防治作用，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源所有病例均来源于2018年1月至2022年8月就诊于深圳市中医院门诊且采用中医或中西医结合治疗郁证的患者，共计2 612例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①中医第一诊断为“郁证”的初诊病例；②西医第一诊断为“抑郁症”“抑郁状态”“焦虑状态”等精神类疾病的病例；③有明确中医证型诊断的病例；④采用中医或中西医结合治疗郁证的有效病例；⑤中药方剂组成明确的病例；⑥剂型为中药汤剂（含免煎颗粒）治疗的病例。

1.2.2 排除标准 ①复诊病例；②中医第一诊断非“郁证”的病例；③西医第一诊断非“抑郁症”“抑郁状态”“焦虑状态”等精神类疾病的病例；④缺乏中医证型诊断的病例；⑤纯西医治疗郁证的病例；⑥剂型非中药汤剂治疗的病例。

1.3 资料收集和预处理

1.3.1 资料收集 收集深圳市中医院2018年1月至2022 年8 月门诊中医或中西医结合治疗郁证的初诊病例的性别、年龄、西医疾病、中医证型及用药情况等临床资料。

1.3.2 资料预处理 （1）中医证型参照“十四五”规划教材《中医内科学》[1]及2020 年《抑郁症中西医结合诊疗专家共识》[17]、《广泛性焦虑障碍中医证候辨证分型及量化分级标准专家共识》[18]进行校正，如“肝气郁滞”“肝郁气结”统一为“肝气郁结”，对于上述“标准”“共识”均未提出的“瘀证”统一为“血瘀证”。（2）中药名称依据2020年版《中华人民共和国药典》作统一规范化处理，对功效无明显改变的炮制、单一炮制不予显示，除去功效无明显改变的产地、药用部位、剂型等，如“炒酸枣仁”统一为“酸枣仁”，“盐车前子”统一为“车前子”，“广陈皮”统一为“陈皮”，“甘草片”统一为“甘草”，保留“炙甘草”“北刘寄奴”等。

1. 4 研究方法应用Excel 2010 对病例中的性别、年龄、西医疾病、证候类型、用药情况等进行统计并导出；运用SPSS 26.0 统计软件及古今医案云平台软件对上述数据实施卡方检验、系统聚类和关联规则分析，并对其结果进行网络可视化展示。计数资料数据用率或构成比表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别、年龄及西医疾病分布情况共纳入2 612 例郁证患者，其中男性883 例（33.81%），女性1 729 例（66.19%），男女比例为0.511∶1，不同性别发病情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。郁证患者年龄分布在6～90 岁之间，平均38.36 岁，但无论男女，以20～49 岁的青中年为主，其中又以30～39 岁年龄段患者为最多，男性患者组内及女性患者组内的不同年龄段（将0～9岁并入10～19 岁，80～89 岁、90～99 岁并入70～79 岁计算）发病情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。郁证患者所患西医疾病分布情况以焦虑状态、抑郁状态、睡眠障碍为主，部分患者患有多种西医疾病，故总频次达3 418例次。结果见表2。

表1 郁证患者不同性别的各年龄段发病情况Table 1 Morbidity of patients with depression syndrome in various genders and in various age groups

表2 郁证患者常见西医疾病分布情况Table 2 Distribution of common western medical diseases in patients with depression syndrome

2.2 中医证型分布情况2 612例郁证患者中，共涉及10 种中医证型，其中分布频次居前3 位的证型为肝气郁结、心神失养、肝郁化火，其他为心脾两虚、心肾阴虚、阴虚内热、痰气郁结、痰热扰神、血瘀证、心胆气虚。分别对不同性别、不同年龄段的中医证型进行统计，结果显示：不同性别、不同年龄段的中医证型分布情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3和表4。

表3 郁证患者不同性别的中医证型分布情况Table 3 Distribution of TCM syndrome types in depression syndrome patients with various genders

表4 郁证患者不同年龄段的中医证型分布情况Table 4 Distribution of TCM syndrome types in depression syndrome patients with various age groups

2.3 郁证用药规律分析

2.3.1 郁证用药频次统计 2 612例郁证病例中用药共涉及中药272 味，使用频次共36 477 次；其中酸枣仁（1 909 次）使用次数最多，其次为白芍（1 900 次）、郁金（1 708 次）、远志（1 565 次）、珍珠母（1 562次）等，使用频次居前的36味中药的分布见图1。将这36 味药物录入SPSS Modeler，根据其共现程度得到其连接图，网络可视化展示见图2。

图1 郁证患者用药使用频次居前的36味中药的分布图Figure 1 Distribution of the top 36 herbs in terms of medication frequency

图2 郁证患者用药使用频次居前的36味中药的网络图Figure 2 Network diagram of the top 36 herbs in terms of medication frequency

2.3.2 郁证中药四气、五味、归经统计 2 612例郁证病例中共涉及中药272 味，使用频次共36 477 次，将各中药进行四气、五味、归经频次分别进行汇总，其中四气的前3 位为平、温、寒；五味的前3 位为甘、苦、辛；归经从高到低依次为：肝经、心经、脾经、肺经、胃经、肾经、胆经。四气、五味、归经雷达图展示如图3。

图3 郁证患者使用中药四气、五味分析及归经频率雷达图（频次/次）Figure 3 Radar chart of the frequency of the four properties and five flavors and the meridian tropism of the included drugs

2.3.3 郁证各证型用药情况 分别统计2 612 例郁证病例中各证型使用频率最高的前10 味药物，其中郁证10种常见证型的用药分布情况见表5。

表5 郁证10种常见证型的用药分布情况（前10味）Table 5 Distribution of medication（the top 10 herbs）for the 10 common syndrome types of depression syndrome

2.4 郁证高频用药聚类分析对郁证病例中用药频次居前的35 味中药用SPSS 进行聚类分析，聚类方法选取皮尔逊聚类，连接方式为组间连接。当分组距离＞20 时，可将中医治疗郁证的高频用药分为3类，聚类图见图4，新处方见表6。

图4 郁证高频用药聚类分析图Figure 4 Cluster analysis of frequently-used medicines for depression syndrome

表6 治疗郁证中药新处方Table 6 New prescriptions of Chinese herbs for the treatment of depression syndrome

2.5 基于关联规则的药对分析将2 612 份方剂中药导入古今医案云平台，运用Apriori 关联规则算法（置信度≥0.9，支持度≥0.3），提取出中医治疗郁证的核心药物组合，结果见表7。中医治疗郁证的常用药物关联规则网络展示见图5。

图5 中医治疗郁证常用药物关联规则图（频次/次）Figure 5 Association rules for commonly-used Chinese medicine in treating depression syndrome

表7 治疗郁证的药物组合关联规则（置信度≥0.9，支持度≥0.3）Table 7 Association rules of herbal combinations for depression syndrome（confidence ≥0.9，support ≥0.3）

3 讨论

3.1 郁证患者性别年龄特点性别及年龄分布结果显示，深圳市中医院郁证就诊人群以20～49 岁的青中年为主，其中最多的年龄段为30～39 岁，此年龄段为社会压力最大的阶段。患者群体以女性居多，男女比例为0.511∶1，基本符合以往流行病学调查结果[19-20]。男性在50岁后郁证患病比例明显下降，女性患病比例下降则在60 岁后，女性比例下降推后的原因可能与其特有的生理阶段如绝经等有关[21]。调查[20]显示，老年群体为抑郁症高发人群，而本院就诊的郁证患者中老年比例相对较低，可能与深圳市居民以中青年为主，也不排除与老年郁证患者的识别率低、就诊率低有关，有待于进一步深入调查研究。

郁证患者西医疾病以焦虑状态、抑郁状态、睡眠障碍为主，部分患者同时患有多种疾病，抑郁、焦虑、失眠等症状往往同时存在，相互影响，相互转化，因此不能将此类疾病孤立地看待治疗，而应按中医的郁证整体看待，系统治疗[22]。

3.2 郁证患者证型分布及其病机分析根据本研究的证候类型统计结果，深圳市中医院郁证就诊患者最常见的3 种证型依次为肝气郁结、心神失养、肝郁化火，肝气郁结占比超过40%，各年龄段肝气郁结证均为主要证型。本研究结果表明，肝气郁结为郁证初起的最常见证型，与王小青[23]的研究结果一致。而其中血瘀证也占有一定比例，较痰热扰神、痰气郁结、心胆气虚为多，尤其是女性患者，而在《中医内科学》《抑郁症中西医结合诊疗专家共识》《广泛性焦虑障碍中医证候辨证分型及量化分级标准专家共识》中均未单独分为一证，因此有必要对血瘀证这一类型进行单列，以便更好地研究。

本研究显示，郁证的病位主要在肝，与心、脾、肾、胆等功能失调有关，肝气郁结为其核心病机贯穿于该病的始终。肝主疏泄功能紊乱，气机郁滞而导致郁证的发生。木喜条达，而深圳地区人群的生活节奏快、生活压力大，易情志受挫、情绪压抑而引起郁证发病[24]。正如赵献可《医贯·郁病论》所言：“郁者，抑而不通之义”[25]。中医认为，郁证的发生，五行相因，以木郁为主。《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉……木郁则土郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁”[26]。肝气郁结，木郁乘土，影响脾胃功能，或致水液输布失常，聚液为痰，或致脾胃虚弱，运化无力，气血亏虚，心神失养。

老年患者心肾阴虚、阴虚内热、血瘀、痰气郁结证的占比升高。一方面，气郁日久，气血津液运行不畅，内热、瘀血、痰等病理产物随之产生；另一方面，随着年龄增长，气血津液亏虚。阳气不足，气行乏力，无力推动血液、津液运行，形成痰瘀，或肾阴亏虚，水涸成瘀，或虚火内生，灼液成痰。正如《景岳全书·妇人规》所云：“或恚怒伤肝气逆而血留，或忧思伤脾气虚而血滞，或积劳积滞气弱而不行”[27]。因此，血瘀证这一关键病机在郁证中应该被重视，正如林珮琴《类证治裁·郁证》所云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”[28]。

又如朱丹溪的六郁之论：“谓气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化”[26]。说明各病因病机相互影响，在临床诊治过程中，对于老年患者，可根据临床实际，在补肾养心中适当加入祛瘀药、化痰药或清热药等；提示临床诊治过程中须注意郁证病机全程的转变，发挥中医治未病优势。

3.3 中医治疗郁证的组方规律本研究归经雷达图显示，药物归经依次为肝经、心经、脾经、肺经、肾经。中医认为，人有五脏生五气，而五脏间又相互影响，因此，中医治疗郁证应注重整体论治，将疏肝解郁、养心安神、泄木补土、化痰祛瘀等治法综合运用，祛邪固本，痰气并治，气血同调。

药物的四气、五味雷达图结果表明，治疗郁证用药平和，药性以平为主，极少大寒、大热之品。郁病病程较长，用药不宜峻猛，宜轻灵辛润，诚如《临证指南医案·郁》华岫按语所言：“不重在攻补……用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”[29]。本院治疗郁证使用频率最高的10 味中药分别为酸枣仁、白芍、郁金、远志、珍珠母、茯苓、香附、川芎、知母、柏子仁，均药性平和。其中，酸枣仁、知母、茯苓、川芎为酸枣仁汤去甘草。酸枣仁汤始于《伤寒杂病论》，功效养血安神，清热除烦，药量精简，药性平和。现临床上在郁证、不寐病等疾病的治疗中多有运用，酸枣仁汤能通过改善脑内神经递质、调节神经内分泌功能、减少炎症因子等机制达到抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠等作用[30]，具有较好的临床效果，临床上可作为基础方，随证加减。

方中，酸枣仁味酸、甘，性平，补肝、宁心，药理学研究[31]显示，其具有镇静催眠、对抗中枢兴奋剂的作用；茯苓善于静心安神，知母甘寒，具有滋阴清热的功效，可辅助酸枣仁发挥更好的治疗作用，两者共为臣药；川芎为佐药，具有辛散的特点，为血中之气药，能行血行气，调肝疏肝，宣血中郁热，与酸枣仁相伍，酸收、辛散并用，《医学起源》记载，川芎可补肝血，二者同用以补肝血助肝用；与知母相伍，去阴分郁热而不耗阴，配伍精妙。

珍珠母、柏子仁养心安神，白芍敛阴柔肝、养血调经，药理学研究[32-33]表明，白芍、珍珠母具有中枢抑制、镇静作用。《黄帝内经》首先提出了“五郁”的概念，木郁达之，五郁之治在于调气顺性，以通为主。在用种仁、矿物等重镇收敛药物时须配合郁金、香附、远志等药物条畅肝气，开心气，以防气机收敛。郁金行散降泻，气血同治，既有行气解郁又有活血凉血、清心除烦之效，切中郁证的郁、热、瘀相互夹杂的病机特点，网络药理研究[34]表明，郁金可能通过环磷酸腺苷信号通路、Ca2+信号通路等多通路和多巴胺能神经突触等网络综合调节机制产生较好的抗抑郁作用。

3.4 中医治疗郁证新方分析通过系统聚类筛选出3 个新方组合。新方1：北刘寄奴、鸡血藤活血祛瘀；苍术、茯苓、胆南星、法半夏、竹茹化痰；枳壳、麦芽疏肝行气，气行则瘀去，气行则湿除；磁石、菟丝子、淫羊藿补益肾中阴阳。全方共奏化痰祛瘀、补肾安神之效，对郁证日久，久郁成瘀成痰之证可选用。新方2：白术、炙甘草、当归、柴胡、党参、茯神，方中白术、党参、炙甘草健脾益气，当归养肝血助肝用，柴胡疏肝解郁，畅肝气。全方共奏健脾益气、疏肝解郁之功。全方精简，可作为基础方，用于心脾两虚之证。新方3：百合、麦冬、知母滋阴清热，合川芎、香附、郁金疏肝解郁，条畅气机，清虚热而不伤阴；柏子仁、首乌藤、珍珠母、远志、酸枣仁养心阴安心神；龙齿、远志交通心肾；车前子、石菖蒲、远志化痰开窍益智。全方清热除烦，养心安神，临床可供选用。

综上所述，本研究基于深圳市中医院近5 年治疗郁证的相关病例，系统阐述了郁证的性别、年龄、证型的分布特点以及中医治疗郁证的用药规律，研究结果较好地反映了郁证的发病机制和临床辨治现状，可为郁证相关临床诊疗规范与共识的制定提供参考，从而更好地发挥中医药的防治优势。