AIDS伴颅内占位性病变的立体定向活检术分析

陈 思 唐 忠 王 辉 季 玮 周 泱 初 明 彭巧丽 廖广生 黄东东 余凤仪

获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是 人 免 疫 缺 陷 病 毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性全身性传染病，可在病程的多个阶段出现神经系统并发症，如颅内感染及颅内肿瘤[1，2]。一项回顾性单中心研究显示，在联合抗逆转录病毒疗法（CART）时代之前，21%的AIDS病人存在神经系统病变，在CART治疗后，这一比例降为7%，而颅内占位性病变则更少[3]。AIDS病人的颅内病变具有多种性质病变共存的特点，影像学结果存在多变性、无明显特异性，无法提供较准确的诊断参考依据，对后续治疗方案的制定造成一定困难[4]。目前，立体定向活检术在颅内占位性病变诊断中的作用越来越重要[5，6]。本文回顾性分析2017年8月至2021年12月收治的19例AIDS伴发颅内占位性病变的临床资料，总结立体定向活检术的经验，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准纳入标准：入院时主要存在头痛、呕吐、发热、癫痫等症状；AIDS 诊断标准依据我国2018 年《艾滋病诊疗指南》[7]；颅脑CT、MR 检查显示颅内占位性病变。排除标准：①临床资料不全；②合并其他机会性感染；③合并有免疫功能缺陷性疾病；④既往有精神病史。

1.2 研究对象本文共纳入符合标准的病人19例，其中男18 例，女1 例；年龄25～55 岁，平均41.8 岁。在治疗期间或结束时，临床症状加重，颅脑CT、MRI 检查显示颅内占位性病变与治疗前相比增大、增多。根据美国疾病控制和预防中心、美国国立卫生研究院以及美国传染病的抗HIV 药物协会的建议，AIDS病人颅内占位性病变通过诊断性及经验性治疗2～3周，没有临床和影像学改善时，推荐行脑立体定向活检术[8]。本文19例手术均取得病人和（或）亲属的知情同意，并经深圳市第三人民医院伦理委员会批准。

1.3 手术方法19例均于手术当天在头颅病灶最近点局麻下安装一次性颅脑立体定向固定系统头架，然后行头颅CT 薄层定位三维增强扫描（层厚0.625 mm），靶点选择病灶强化结节中心处（非坏死区），并避开重要功能区与血管，将头颅CT三维增强的影像数据上传至立体定向软件系统，测量并打印出手术靶点定位3 个手术参数，选取至少2 个靶点。手术时，穿一次性隔离衣和一次性手术鞋，戴双层手套，术者带防护面罩，并注意严加防护。根据靶点位置选择颅骨钻孔及穿刺路径，穿刺针道在尽量避开脑皮质血管多的区域以及重要功能区的前提下，选取穿刺距离最短的穿刺路径。全麻下切开头皮、撑开并用电站钻颅，电凝烧灼硬脑膜后，“十”字切开硬脑膜，核对坐标无误后，将侧切式脑活检针送至靶点，从靶点及附近靶点取材共4 次；大小约2 mm×2 mm×5 mm，用10%甲醛固定后送检。术后入住症监护室，常规监测呼吸、血氧、心率、血压、脉搏等，观察意识及瞳孔的变化，预防癫痫，术后第1天常规复查头颅CT。

2 结果

2.1 活检术后病理结果19 例中，18 例获得确诊，诊断阳性率为94.74%；其中真菌感染7例（36.84%），肿瘤3 例（15.79%），进行性多病灶脑白质病2 例（10.53%），HIV 脑病2 例（10.53），结核肉芽肿2 例（10.53%），弓形虫1 例（5.26%），病毒性脑炎1 例（5.26%）。1 例（5.26%）术后病理检查诊断不明确。术后出现并发症1 例（5.26%），为穿刺道少量出血。无神经功能障碍，无手术死亡病例。

2.2 随访结果根据活检术后病理结果给予相应治疗。随访4 个月～1 年，平均6 个月，复查颅脑增强MRI，15 例病灶变小、数量减少和（或）周围水肿减少（图1），好转率为78.95%；4例无明显变化。

图1 AIDS病人合并颅内真菌感染活检术前后影像学及术后病理表现

3 讨论

随着现代影像学的发展，颅内占位性病变影像诊断准确率逐渐提高，使得治疗方案的选择更有针对性，疗效更佳[9]。但AIDS 合并颅内占位性病变的病理性质复杂、无明显特异性，且临床相对少见，影像学检查很难准确诊断。本文19 例影像学检查结果与立体定向活检术后病理结果的相符率仅为15.79%。这说明AIDS 合并颅内病变仅靠影像检查很难做出准确诊断。本文19例中，18例活检术后病理检查明确诊断，为后续治疗提供了有效的依据，并取得了良好的临床转归。

AIDS 病人立体定向活检术与普通病人有明显的差异。首先，手术时，不要图快，过分追求手术速度，可导致术者损伤；手术人员受伤危险性大的操作应由经验丰富主任医师或副主任医师负责完成。其次，术中应穿戴可防止与病人血液接触的手术装束，包括过膝且防水的外科鞋套，一次性连体隔离防水手术服，并且要佩戴N95口罩；术中应戴双层不同颜色的手套，术中口罩潮湿或溅湿后应及时更换；术中应用护眼装置（护脸罩），保护术者头部、眼部暴露的皮肤及粘膜。AIDS 病人立体定向活检术时的注意事项：避免手术人员的职业暴露，术中不要将锐利的器械或缝合针用手直接传递，要将这些锐器置于弯盘内传递；当传递锐利器械时，要口头提醒；术中勿把手贴附在刀刃、钻头上；在冲洗大的伤口或使用动力电钻器械时，血液溅出不可避免，应注意避免溅到面部、眼部；术中时刻检查手术人员的手术服、口罩及鞋套是否被污染，如果需要应及时更换。

脑活检术的成功取决于精准获取病理组织并避免并发症[10～13]。本文病人获取病理组织均采用多靶点策略，首选强化病灶，其次是强化囊壁；优先选择新发病灶或增大、水肿明显病灶。本文19例脑活检术阳性高达94.74%，仅1 例活检术后病理检查无法确诊；术后仅1例出现穿刺道少量出血，予对应止血药物治疗后，出血未增加，未遗留神经后遗症。此外，随手术技术的发展，三维可视化手术规划系统及Rosa 机器人辅助手术提高了脑活检术的安全性，为脑活检术的临床疗效提供保障[14]。近年来，基因精准诊断、精准治疗技术快速发展，离不开获取病理病变的过程，但AIDS 病人合并颅内占位性病变，大部分存在颅内压增高症状，腰椎穿刺术获取脑脊液为禁忌症，所以脑活检术为最佳选择。

总之，AIDS病人伴发的颅内占位性病理性质多样，立体定向活检术能提供精准的诊断，并具有微创、安全的优点，可为治疗方案的制定提供有效的依据，提高临床治疗效果。