基于多学科合作的延续护理路径在膝关节周围骨折术后恐动症患者中的应用

郑丽丽 王桂芬 汪瑾

膝关节周围骨折是常见的骨科疾病,其中以股骨远端骨折、髌骨骨折和胫骨近端骨折发生率最高,常造成膝关节僵化[1]。膝关节结构复杂,灵活度大,损伤后功能恢复时间长,术后关节功能康复程度及速度有赖于患者进行康复锻炼的依从性水平。但恐动症患者术后因为害怕活动或运动引起疼痛或造成膝关节的二次损伤而不愿意进行康复锻炼,进而影响膝关节的功能恢复[2]。研究表明,多学科合作的延续护理模式,在促进内外科患者康复、提高患者自我护理能力方面效果显著[3-5]。为此,笔者对选取的2020年50例膝关节周围骨折术后恐动症患者,在多学科合作的基础上,对其采取延续护理路径化措施,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019至2020年膝关节周围骨折、入住我院创伤骨科行手术治疗,且术后恐动症阳性患者100%为研究对象。患者和家属自愿参加这项研究,医院伦理委员会已通过此研究。选取2019年入院的50例作为对照组,实施常规延续护理措施,2020年入院的50例作为观察组,实施基于多学科合作的路径化延续护理措施。2组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=50,例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合膝关节周围骨折临床诊断标准,顺利经过手术治疗者;②随访时间≥3个月;③具备信息文化沟通交流能力;④术后经筛查恐动症阳性患者。

1.2.2 排除标准:①先天性骨病、骨肿瘤、能导致病理性骨折的疾病;②合并精神障碍、无法沟通或无法配合完成随访者③年龄<10岁、>70岁。

1.3 方法

1.3.1 组建多学科协作的延续小组:组员有骨科医生、康复科医生、健康管理师、药剂师及骨科专科护士、康复科护士等,共10名。其中高级职称4名,中级职称6名;硕士3人,本科7人。骨科科主任及护士长负责监督项目实施;骨科专科护士负责患者术后恐动症筛查、评估,制定管理方案和工作流程,收集管理患者资料;康复师负责术后康复锻炼的指导、效果的评价;健康管理师及药剂师分别负责心理、饮食方面的指导和药物使用方面的指导工作;骨科医师负责诊疗,查看伤口及骨折愈合、评估疼痛等情况,制订治疗方案。建立延续医护患微信群,纳入符合标准的患者,延续小组通过面对面(门诊定期复查)、微信群以及家庭随访的方式对患者进行指导和评估。

1.3.2 制定膝关节周围骨折术后延续护理需求调查表:制定膝关节周围骨折术后延续护理需求调查表。包括患者一般情况、延续性(出院后)护理需求方式、出院后最希望的健康教育形式、出院后疾病相关需求、心理社会支持及开放性问题共6个方面。门诊、电话、网络和上门入户访视的形式是患者出院后最希望的随访方式;健康宣教处方、彩色图片、动态小视频是患者出院后最希望接受的健康教育的形式;出院后疾病需求包括骨折知识、饮食指导、康复锻炼、安全用药、伤口护理和观察、疼痛护理、下地活动、居家环境需要改造程度共8个方面的需求;心理社会支持包括出院后需要来自家人、亲友的支持程度、需要心理情绪控制与调节方法的程度、需要社交的程度;开放性问题:出院后其他需求有哪些、对这些其他需求的程度。其中在出院后疾病需求、心理社会支持及开放性问题需求程度中,设定了非常需要、比较需要、不确定、不太需要及完全不需要5个选项。

1.3.3 制定膝关节周围骨折术后延续护理路径表:膝关节周围骨折术后延续护理需求调查表100份,回收100份,有效回收率100%。调查结果:有需求占比=(非常需要+比较需要)人数/总人数。多学科共同制定膝关节周围骨折术后伤口观察和护理、疼痛治疗和护理、功能锻炼、行走及骨科助行器具使用方面的内容; 饮食根据《中国居民膳食指南(2016)》并结合骨折特点,做好计划;健康管理师通过评估患者心理状态及社会支持程度,制定了一系列建立正面情绪的措施。最后结合临床经验及检索结果,初步形成膝关节周围骨折术后延续护理路径。邀请骨科、康复科和护理专家共9名,年龄39～60岁,平均(48.0±6.42)岁;工作年限11～39年,平均(23.1±8.01)年;其中硕士4名,本科5名;职称有教授2名,副教授3名,副主任护师2名, 主管护师及主管康复师各1名;工作领域有创伤医疗4名,关节医疗1名,康复医疗1名,骨科护理3名。通过召开2次专家工作会议,对初步制定的路径内容进行循证和修订完善。专家权威系数为0.71,表明路径内容科学、可信。延续小组根据专家建议对完成的路径内容进行最终修改。见表2。

表2 膝关节周围骨折术后延续护理服务需求程度 n=100,%

1.3.4 膝关节周围骨折术后延续护理路径表[6-9]内容:①访视时段:出院前1～3 d、术后3周、术后4～6周、术后7～10周、术后11～14周。②护理措施:包括生物(疼痛、功能锻炼、行走、切口护理及饮食)、心理、社会3方面。③访视方式:出院前1～3 d,面对面及微信。出院后电话、微信、面对面、家庭随访。④访视内容:疼痛、情绪、关节功能、关节活动度、生活质量、伤口、饮食及家庭支持情况,术后11～14周要访视重返工作准备度及满意度。

1.3.5 观察组:按照路径内容,制定医护膝关节周围骨折相关理论、操作培训计划,医护经培训并考核通过后方可加入延续工作小组。①入院后建立医护患家属延续护理微信群,出院前患者和家属也参与到患者康复计划制定中,出院后家属也参与到对患者每日康复锻炼的督促中。②两名主管护师负责建立患者档案表,根据路径结合患者康复情况进行随访并详细记录回访情况和时间。③骨科每一治疗小组医师、责任护士及伤口造口专科护士各1名、康复科医师、健康管理师各1名,在微信群内根据延续护理路径表内容并结合患者康复情况,进行健康指导及为患者答疑。④医护患通过微信群或电话预约门诊复查时间,术后复查时间为术后1、2、3个月,门诊复查时医护详细记录、评估患者康复情况并进行宣教指导。

1.3.6 对照组:实施传统的出院后护理模式,术后1、2、3个月,患者于门诊复诊,骨科医师予以评估、诊疗及指导。

1.4 观察指标 分别在术后1、2、3个月评估患者功能锻炼依从性得分、恐动症得分及膝关节功能评分。 (1)骨科患者功能锻炼依从性量表[10],用于评价骨科患者功能锻炼依从性,共16个条目,采用Likert5级评分法,计1(根本做不到)～5(完全做得到)分,总分越高表明术后患者功能锻炼依从性越好,本研究 Cronbach’s α系数为0.873。(2)恐动症Tampa评分表(Tampa scale of kinesiophobia,TSK)。用于评价骨科患者的恐动症水平,运用胡文[11]汉化版本,共17个条目,采用4级评分,计1(强烈不同意)～4(强烈同意)分,总分17～68分,其中4个条目(4,8,12,16)呈反向计分,>37分评定为恐动症阳性,总分越高说明恐动症水平越高。(3)美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score,HSS评分)[12]。用于进行评价膝关节功能,由关节评分和功能评分组成,总分越高说明膝关节功能越好。依据评分分为4个等级:优(80～100分)、良(70～ 79分)、一般(60～69分)、差(<60分)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 26.0统计软件,2组术后1、2、3个月的功能锻炼依从性得分、恐动症得分、膝关节功能得分比较用重复测量的方差分析,术后1个月2组关节活动度比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时间功能锻炼依从性得分比较 对照组及观察组于术后1、2、3个月的功能锻炼依从性时间效应,组间效应和交互效应显著(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时间功能锻炼依从性比较 n=50,分,

2.2 2组不同时间恐动症得分比较 对照组及观察组于术后1、2、3个月的恐动症得分时间效应,组间效应和交互效应显著(P<0.05)。见表4。

表4 2组不同时间恐动症得分比较 n=50,分,

2.3 2组不同时间膝关节功能得分比较 对照组及观察组于术后1、2、3个月的膝关节功能得分时间效应、组间效应和交互效应显著(P<0.05)。见表5。

表5 2组不同时间膝关节功能得分比较 n=50,分,

2.4 2组功能锻炼依从性得分时间效应、组间效应、交互效应 不同时间2组患者膝关节功能锻炼依从性得分时间效应、组间效应、交互效应显著(均P=0.000)。100例患者随着出院时间向后递推,患者功能锻炼依从性水平发生显著变化,呈现下降趋势;组间对比,2组患者出院后实施不同的延续护理措施会对患者功能锻炼依从性得分造成显著性影响,2组患者在术后三个不同时间点的功能锻炼依从性得分比较差异均有统计学意义(P=0.000);2组图形状不一致,表明2组患者随着时间变化功能锻炼依从性走势不一致,二者差异有统计学意义(P=0.000)。见图1。

图1 2组患者不同时间功能锻炼依从性得分图

2.5 2组恐动症得分时间效应、组间效应、交互效应 不同时间2组患者恐动症得分时间效应、组间效应显著(均P=0.000),交互效应不显著(P=0.610),100例患者随着出院时间向后递推,患者恐动症水平发生显著变化,呈现下降趋势;组间对比,2组患者出院后

实施不同的延续护理措施对患者恐动症得分有显著性影响,2组患者在术后3个不同时间点的恐动症水平比较均有显著差异性(均P=0.000);图22组图形状一致,表明2组患者随着时间变化恐动症水平走势一致,二者差异无统计学意义(P=0.610)。见图2。

图2 2组患者不同时间恐动症得分图

2.6 2组膝关节功能得分时间效应、组间效应、交互效应 不同时间2组患者膝关节功能评分时间效应、组间效应、交互效应显著(均P=0.000),100例患者随着出院时间向后递推,患者膝关节功能评分发生显著变化,呈现改善趋势;组间对比,2组患者出院后实施不同的延续护理措施对膝关节功能评分有显著性影响,术后1个月2组患者的膝关节功能评分比较无明显差异(P=0.621),然对照组膝关节活动度(105.58±5.81)°和观察组膝关节活动度(112.73±7.55)°,在术后1个月比较有显著差异性(t=5.293,P=0.000)。随着时间递推,膝关节功能评分在术后2个月及术后3个月比较差异均有统计学意义(均P=0.000);2组图形状不一致,表明2组患者随着时间变化膝关节功能评分走势不一致,二者差异有统计学意义(P=0.000)。见图3。

图3 2组患者不同时间膝关节功能得分图

3 讨论

3.1 基于多学科合作的延续护理路径可提高膝关节周围骨折术后患者功能锻炼依从性 类似郭玉茹等[13]的研究结果。分析原因:(1)延续护理路径的制定是基于调查患者需求和多学科合作的基础上,内容针对性和专业性更强,其中康复锻炼需求占比达96%;(2)医护患家属合作共同参与到患者出院后的整个康复锻炼过程中,医护制定个体化的康复方案,通过多种方式全程指导,医护家属全程督促、支持,有效避免了患者对康复计划的疑虑,掌握了更多康复知识,使患者树立了科学认知。2组患者功能锻炼依从性水平伴随出院时间的递推不断降低,究其原因,伴随膝关节功能逐渐恢复,部分患者未按要求坚持膝关节的活动锻炼,图1中对照组表现的更为明显,由此可见家属对患者出院后活动锻炼的督促、支持尤其重要,骨科医护人员也需关注患者出院后的活动锻炼依从性情况。

3.2 基于多学科合作的延续护理路径可降低膝关节周围骨折术后患者恐动症水平 可能有以下原因:基于患者需求基础上,各专科医护开展专科性的指导纠正了患者对术后康复运动会造成膝关节损伤的错误认知,减少甚至避免了患者对术后活动的恐惧心理;文字、图片、视频、门诊复诊及上门随访也起到了引导患者的作用;2组患者随着时间变化恐动症水平走势一致,可能是由于患者出院后经过定期复诊,疼痛控制比较理想的结果。2组患者恐动水平随时间递推显著降低,究其原因,伴随膝关节功能逐渐恢复,疼痛程度逐渐降低,恐动水平随之逐步降低。

3.3 基于多学科合作的延续护理路径可促进膝关节功能康复 可能与延续护理路径的实施可以提高患者功能锻炼依从性、使患者恐动水平下降有关,术后针对性的康复方案、骨科及康复科医师的专业指导,使得患者能够自愿遵从医护建议进行康复锻炼,家属共同参与并支持,增加了患者康复的信心,所以加速了膝关节功能的康复。2组患者膝关节功能虽逐渐恢复,但术后3个月关节功能评分显示仍有患者膝关节功能仍处于一般及良好水平,作为骨科医护人员仍需加强关注这类患者膝关节功能的康复状态,坚持长期的随访与评估体系。

本研究基于大量循证,经过两次专家会议及多学科开展合作,实施了针对膝关节周围骨折术后患者的延续护理路径措施,结果表明延续护理路径的实施可以提高膝关节周围骨折术后患者功能锻炼依从性,降低恐动水平,提高关节功能。