超声联合低频重复电刺激在老年ICU机械通气患者获得性肌无力中的预测价值

赵昆 李璇 王一 陈慧 张曼莉 王霞 鲁明 佟飞

获得性肌无力是重症监护室(intensive care unit,ICU)机械通气患者常见并发症,表现为肌肉废用性萎缩、深肌腱反射异常、神经肌肉功能障碍等,可延长患者住院时间、导致机械通气脱机困难、身体机能降低,并影响患者生存情况与出院后生活质量,且目前尚缺乏有效治疗方法,所以早期预测获得性肌无力发生,对针对性干预、预防等均具重要意义[1,2]。美国医学研究委员会肌力评定量表(medical research council,MRC)是诊断获得性肌无力的常用标准,但预测价值有限,且需在清醒状态下应用,难以为临床提前预防提供参考[3]。超声可识别肌肉结构、形态,是评估骨骼肌功能的一个可重复性工具,具有无创、床旁操作等特点,无需患者配合[4]。低频重复电刺激是一种电生理技术,可通过观察波幅递减情况评估肌无力的发生[5]。而现阶段尚缺乏超声联合低频重复电刺激预测获得性肌无力的报道,两者联合是否能为临床提供可靠信息仍有待探讨,基于此本研究对此进行探讨,以期为临床早期预防性干预、预后改善等提供参考,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2021年5月我院ICU收治的85例老年机械通气患者进行前瞻性队列研究,其中男39例,女46例;年龄60～86岁,平均(69.46±4.68)岁。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:入住ICU的机械通气患者;年龄≥60岁;ICU住院时间>3 d;ICU住院时间恢复清醒意识。(2)排除标准:既往伴有肌无力、神经肌肉疾病者;精神病、认知障碍无法配合医护者;肢体残缺者;MRC评估前转院、死亡或放弃治疗者。

1.3 方法

1.3.1 低频重复电刺激:入住ICU 24 h内应用肌电诱发仪(美国Natus Nicolet EDX),使用1、3、5 Hz刺激四肢运动和感觉神经,记录运动神经复合肌肉动作电位,图形稳定时计算波幅递减值,若第4个复合肌肉动作电位较第1个降低≥15%为阳性。

1.3.2 超声检测:入住ICU 24 h内,取患者平卧位,双上肢与双下肢自然伸直,使用线阵探头,①股四头肌:股骨位于图像中间,测量位置为髌骨上缘至髂前上棘连线中下1/3位置,股骨至股直肌上缘为肌肉厚度;②肱二头肌:于肘正中线至肩峰中下1/3处进行测量,图像中间为肱骨,肱骨至肱二头肌上缘为肌肉厚度;③胫前屈肌:测量位置在髌骨下缘至外踝中上1/3位置,探头与胫骨皮质夹角为45°,胫骨前肌下缘至上缘为肌肉厚度; ④桡侧腕屈肌:测量位置为肘正中线至桡骨远端中上1/3位置,尺骨、桡骨水平平放,从桡侧腕屈肌最深位置至桡侧腕屈肌上缘为肌肉厚度。

1.3.3 获得性肌无力评估:待患者意识清醒后,依据MRC评分[6]进行评估,包含伸腕、伸肘、屈膝等,总分60分,<48分为获得性肌无力。根据是否发生获得性肌无力分为发生组、未发生组。

1.4 观察指标 (1)比较2组基线资料。(2)比较2组四头肌厚度、肱二头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度、低频重复电刺激检测结果。(3)分析股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度与MRC评分关系。(4)分析获得性肌无力的相关影响因素。(5)分析四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度、低频重复电刺激检测预测获得性肌无力的价值。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 发生组年龄、性别比、体质量指数、急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)、机械通气原因、药物使用情况与未发生组比较,差异无统计学意义(P>0.05);发生组机械通气时间、制动时间长于未发生组(P<0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组超声与低频重复电刺激检测结果比较 发生组股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度低于未发生组,低频重复电刺激阳性率高于未发生组(P<0.05)。见表2。

表2 2组超声与低频重复电刺激检测结果比较

2.3 超声检测结果与MRC评分关系 以2组股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度为Y轴,MRC评分为X轴,应用Pearson分析显示,股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度与MRC评分呈正相关(r=0.528、0.492、0.515,P<0.001)。见图1。

图1 超声检结果与MRC评分关系

2.4 多因素Logistic回归分析 以是否发生获得性肌无力为因变量(未发生=0,发生=1),以2组单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量,应用多因素Logistic回归方程分析显示,控制了机械通气时间、制动时间后,股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度是获得性肌无力的相关保护因素,低频重复电刺激阳性是获得性肌无力的相关危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归方程分析

2.5 超声联合低频重复电刺激预测获得性肌无力的ROC分析结果 以发生组为阳性样本,以未发生组为阴性样本,绘制ROC曲线显示,股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度和低频重复电刺激阳性预测获得性肌无力的AUC分别为0.785,0.780,0.744,0.712。但4者联合的AUC为0.890。见表4,图2。

图2 超声联合低频重复电刺激预测获得性肌无力的ROC

表4 ROC分析结果

3 讨论

获得性肌无力在ICU患者中较为常见,尤其是合并多种内科疾病的老年患者,身体器官功能退化,当机械通气制动时,易发生肌肉废用性萎缩,加之原发疾病引起的高分解代谢状态,可使肌肉力量丧失更严重,并成为患者出院后1年死亡率的独立预测因子,故应给予重视[7-9]。

Formenti等[10]一项回归性分析发现,入住ICU后,若肌肉厚度<20%,则患者极有可能发生获得性肌无力,提示若采用超声,准确检测肌肉厚度将有助于评估获得性肌无力发生情况。对老年危重患者,在进入ICU前,若存在肌肉萎缩、肌肉厚度减少,进入ICU机械通气制动后,则更易发生获得性肌无力,因此在入住ICU 24 h内应用超声可测量肌肉厚度评价ICU机械通气患者肌肉萎缩情况对获得性肌无力进行预测是可行的。本研究结果显示,发生组股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度低于未发生组,控制了混杂因素后,股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度仍是获得性肌无力的相关保护因素,提示应用超声检测股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度具有作为预测参数的潜质。股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度的减少,可导致肌肉力量的减弱与感觉的减退,从而导致肌无力[11,12]。同时股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度与MRC评分呈正相关,证实采用超声检测以上参数评估获得性肌无力具有有效性。当股四头肌厚度≤2.09、胫前屈肌厚度≤2.04、桡侧腕屈肌厚度≤1.13时,预测获得性肌无力的AUC分别为0.785、0.780、0.744,呈现出一定预测价值,能为临床预测提供参考。

重复电刺激是定位肌无力等神经肌肉接头疾病的一项技术,特异性较高,虽然低频、高频重复电刺激均可出现递减的波幅,但以低频重复电刺激波幅递减最明显,且与高频重复电刺激比较,更易被患者所接受[13]。本研究显示,发生组低频重复电刺激阳性率高于未发生组,并是获得性肌无力的相关危险因素,可作为预测获得性肌无力的一个参考项目。何雪桃等[14]报道,重症肌无力患者低频重复电刺激阳性率为73%,佐证了低频重复电刺激在肌无力检出中具有较高的应用价值。低频重复电刺激通过低频刺激运动神经,促进乙酰胆碱迅速释放,从而较敏感地识别出神经肌肉接头传递功能障碍患者[15]。当低频重复电刺激阳性时,预测ICU机械通气患者获得性肌无力的AUC为0.712,呈现出一定的预测价值,但仍低于股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度联合低频重复电刺激阳性的AUC,所以建议临床应用超声联合低频重复电刺激对获得性肌无力进行预测,以提高预测准确性。

综上所述,超声检测股四头肌厚度、胫前屈肌厚度、桡侧腕屈肌厚度联合低频重复电刺激阳性均与老年ICU机械通气患者获得性肌无力发生有关,可作为预测获得性肌无力的一个方案,为临床预防提供参考。