颈动脉支架置入术后发生需药物干预低血流动力学状态的危险因素分析

夏丽萍，郑文玲，邹云涛，冯乐燕，贾玉勤

随着介入技术的发展，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）已成为一种有效替代和补充颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）的临床颈动脉狭窄治疗方法。CAS和血管成形术治疗CE A高危患者（stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy，SAPPHIRE）试验证实，对于高CEA手术风险的颈动脉狭窄患者，CAS较CEA治疗后不良事件发生率明显减少[1-2]。

低血流动力学（hemodynamic depression，HD）状态是CAS后最常见的并发症之一，主要表现为血压下降和心动过缓。HD可造成心脑灌注减少，降低脑血流冲洗微栓子的能力并导致临床不良事件的发生[3-5]。持续的HD与围手术期卒中、心肌梗死和术后死亡风险升高相关。目前针对CAS研究报道的HD预测因素各不相同，临床上缺乏有效且公认的判断术后HD风险的指标。本研究探究CAS治疗颈动脉狭窄后发生需药物干预HD的危险因素，以期为临床诊疗提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2017年2月—2021年12月在潍坊市中医院脑病科因颈动脉狭窄择期行单侧CAS治疗的患者临床资料。由于CAS相关低血压和心率减慢的发生率较高，且血压轻度降低对临床预后影响不大，故将CAS后发生HD定义为CAS后24 h内患者收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）和（或）心率＜50次/分并需要血管活性药物干预[6]。根据CAS后是否发生需要药物干预的HD状态，分为HD组和非HD组。

入组标准：①年龄≥18岁；②症状性颈动脉狭窄率≥50%或无症状性颈动脉狭窄率≥70%；③进行了择期单侧CAS治疗；④病历资料记录齐全。

排除标准：①12个月内曾有颅内自发出血；②30 d内曾发生大面积卒中或心肌梗死；③伴有不能提前处理的较大的颅内动脉瘤；④无脑缺血症状的慢性颈动脉完全闭塞；⑤凝血功能障碍，不能耐受肝素及抗血小板类药物；⑥重要脏器严重功能不全；⑦明显意识障碍或神经功能缺损严重。

颈动脉狭窄率的计算方法参照北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）。具体如下：颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），测量颈内动脉最窄处内径（B），狭窄率=（1-B/A）×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则以对侧颈动脉内径做比较）[7]。

1.2 手术操作方法 患者术前规律服用100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，至少持续5 d，高血压患者常规服用降血压药物。首先进行基线DSA检查，测量责任斑块长度、颈内动脉直径（颈动脉膨大部以远正常处管腔内径）、最狭窄处距颈动脉分叉处距离及狭窄程度。

采用Seldinger技术穿刺股动脉并留置8F动脉鞘，全身肝素化。根据病变血管形态学选择合适的保护装置和支架类型。保护装置均采用远端保护伞装置。术中使用的支架分为闭环支架（Wallstent，Boston Scientific公司，美国）及开环镍钛合金支架（Acculink，Abbot公司，美国；Precise，Cordis公司，美国；Protégé，EV3公司，美国），保护装置为Filterwire（Boston Scientific公司，美国）及Spider（EV3公司，美国）。开环支架适用于迂曲、钙化严重的病变，闭环支架适用于较大溃疡斑块及不稳定斑块。放置保护装置，狭窄段球囊预扩张后放置自膨式支架。球囊扩张或支架置入后若出现短暂性收缩压下降或心率减慢很快恢复，则暂不予血管活性药物应用；若持续收缩压＜90 mmHg，予2 mg多巴胺注射液静脉推注，后持续泵入以维持血压；若持续心率＜50 次/分，给予肌注阿托品1 mg，后续根据心率恢复情况进行对症治疗。术后进行常规心电、血压监护直至患者持续性收缩压＞90 mmHg且心率＞50 次/分。

1.3 资料收集 收集入组患者的临床资料：基线信息，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、既往卒中病史、术前基线血压及心率；入院后首次实验室检查结果，包括空腹血糖、TC、TG、LDL-C；患者血管病变特征，包括是否为症状性狭窄，术前根据颈动脉超声检查筛选责任血管高回声斑块及非高回声斑块（包括低回声、中等回声和混合回声斑块），根据脑血管DSA结果记录责任斑块长度、颈内动脉直径、最狭窄处距颈动脉分叉处距离、狭窄程度、对侧颈动脉重度狭窄或闭塞情况；入组患者的手术操作特征，包括选择的支架类型（开环支架、闭环支架）、球囊直径≥5 mm、颈内动脉直径/支架直径、术后残余狭窄率和扩张程度，扩张程度计算公式为：[（术前狭窄率-术后狭窄率）/术前狭窄率]×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以表示，组间比较采用独立样本t检验。分类变量采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以CAS后24 h内发生需药物干预的HD为因变量，将单因素分析中P＜0.2的指标纳入多因素logistic回归分析，确定CAS后需药物干预HD的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 入组的130例CAS患者中男性85例，女性45例，年龄56～78岁，平均年龄（67.2±7.5）岁。42例（32.3%）患者发生了需药物干预的HD，其中39例患者给予多巴胺静脉泵入升压治疗，血压恢复最长时间为144 h。3例患者出现持续心率＜50 次/分，均给予单次阿托品肌内注射后心率恢复。所有患者均未出现缺血性卒中或心肌梗死等严重并发症。

分析HD组和非HD组的基线特征，结果显示，HD组的糖尿病发生率和空腹血糖水平低于非HD组，差异有统计学意义；两组在年龄、性别、高血压病史、吸烟史、既往卒中病史、基线收缩压、基线心率、TC、TG和LDL-C方面差异无统计学意义（表1）。

表1 HD组和非HD组基线特征比较

分析HD组和非HD组的血管病变形态学特征和手术操作特征，结果显示，HD组责任血管最狭窄处距颈动脉分叉≤10 mm的比例、责任血管高回声斑块发生率和使用开环支架的比例高于非HD组；两组症状性狭窄比例、责任斑块长度、颈内动脉直径、狭窄程度、对侧颈动脉重度狭窄或闭塞方面的差异无统计学意义，两组颈内动脉直径/支架直径、球囊直径≥5 mm、术后残余狭窄率、扩张程度等方面的差异也未达统计学意义（表2）。

表2 HD组和非HD组血管病变形态学及手术操作特征比较

2.2 多因素logistic回归分析结果 多因素logistic回归分析显示，责任血管最狭窄处距颈动脉分叉≤10 mm和高回声斑块是CAS后发生需药物干预HD的独立危险因素，而糖尿病和空腹血糖水平是CAS后发生需药物干预HD的独立保护因素（表3）。

表3 CAS后发生HD的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

HD是CAS后的常见并发症，与临床不良心血管事件的发生具有一定的关联性[8-9]。颈动脉窦位于颈总动脉末端和颈内动脉起始处，颈动脉狭窄常累及颈动脉窦及其邻近。CAS操作过程中颈动脉窦压力感受器被球囊或支架扩张时，其传入冲动增加，可致副交感神经兴奋性增高，交感神经兴奋性减低，导致临床上低血压和（或）心动过缓事件的发生。CAS相关的HD发生率在不同的研究之间存在明显差异，从7.2%到80%不等[10-11]。本研究中CAS后需药物干预的低血压及心动过缓的发生率为32.3%。不同研究中HD发生率差异较大可能与研究中采取的血流动力学异常的标准不同，研究对象异质性较大有关[12]。

明确CAS后发生HD的影响因素对预防围手术期并发症具有重要意义。目前已有多项研究对CAS后发生HD的影响因素进行了探索，发现多项指标可能与HD有关，如高龄、女性、钙化斑块、最狭窄处距颈动脉分叉≤10 mm、斑块长度、对侧颈动脉狭窄、高球囊与动脉直径比、球囊扩张压力及开环支架等[13-21]。

本研究中多因素logistic回归分析显示，责任血管高回声斑块是CAS后发生HD的独立危险因素。动脉粥样硬化斑块可能通过降低管壁顺应性来影响压力感受器的反射感应[22-23]。动脉粥样硬化斑块本身就可能影响颈动脉窦压力感受器的正常功能。CAS后，作为物理屏障的动脉粥样硬化斑块的减少提高了压力感受器的灵敏度[24]。本研究中责任血管高回声斑块是需药物干预HD发生的独立危险因素，颈动脉病变处钙化程度越高，动脉管壁顺应性下降越显著，当使用球囊或支架扩张时，颈动脉窦的几何形状改变越显著，颈动脉窦的伸展引发压力感受器反应加强，导致CAS中及术后HD的发生，并且颈动脉窦壁的这种机械特性可持续数天。本研究中CAS后低血压最长持续时间为144 h，考虑可能与此例患者颈动脉窦壁机械变化性持续存在有关。

本研究发现责任血管最狭窄处距颈动脉分叉≤10 mm也是CAS后需药物干预HD的独立危险因素。颈动脉窦压力感受器主要分布于颈总动脉末端和颈内动脉起始处，理论上，最狭窄处距颈动脉分叉处越近，CAS中对颈动脉窦的刺激就越大，越易导致HD的发生[25]。既往也有文献报道发现最狭窄处距颈动脉分叉≤10 mm与术后低血压显著相关[13，16-17]。

本研究还发现糖尿病和空腹血糖是CAS后需药物干预HD的保护性因素。CAS后HD的发生与副交感神经过度活跃有关，糖尿病可引起心血管自主神经病变[26]。有研究表明糖尿病自主神经病变主要是副交感神经活动的减少，交感神经功能受损较轻[7]。因此，糖尿病患者自主神经病变可能通过弱化副交感神经过度活跃而减少低血压和心动过缓的发生。

考虑到球囊和支架对颈动脉窦的拉伸与HD发生有关，颈动脉狭窄和手术扩张的程度可能影响HD的发生。但本研究中，颈内动脉狭窄程度、颈内动脉直径/支架直径、球囊直径≥5 mm及扩张程度在HD组与非HD组之间差别无统计学意义。既往有研究发现支架直径、高球囊与动脉直径比、扩张程度是CAS后HD发生的独立危险因素[19，27-28]。本研究单因素分析中HD组中开环支架的使用率较高，但多因素分析中开环支架不是HD的独立影响因素。研究者认为，支架的物理存在对血管壁施加持续的径向力，导致颈动脉窦压力反射敏感性的增加，不同的支架类型可能存在不同的径向力，与闭环支架相比，开环支架对颈动脉窦的压力更大[12]。有研究结果提示支架类型可影响CAS后HD的发生[29]。

本研究还存在一些不足，首先，没有评估球囊膨胀压力及侧支循环代偿情况；其次，本研究是回顾性分析，对部分指标的界定缺少统一的标准，可能会造成结果的偏倚。未来需要大样本的前瞻性研究来进一步确定CAS后发生HD的危险因素。

【点睛】本研究通过对130例患者资料的回顾性分析发现，颈动脉责任血管的狭窄部位和斑块性质是CAS后HD的影响因素，另外，血糖升高是其保护因素。