从“燮理升降”探讨武权生教授治疗产后便秘临证经验

2023-06-07殷甜甜武权生

中国民族民间医药·下半月 2023年4期

殷甜甜武权生

【摘要】武权生教授基于“燮理升降”理论，总结产后便秘病位虽在大肠，却与肝、肺、脾、胃四脏腑功能密切相关，脏腑气机失调是导致产后便秘的重要病机，即肝失疏泄、肺失宣降、脾不升清、胃失和降，治疗当疏理肝气、理气通便，开降肺气、开肺通便，升健脾气、运脾通便，降逆胃气、和胃通便。创制了自拟经验方燮理升降汤，验之于临床，效如桴鼓。探讨“燮理升降”理论在产后便秘诊疗中的运用，对临床实践有所裨益。

【关键词】 “燮理升降”；气机；产后便秘；名医经验

【中图分类号】R256.35 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）08-0084-03

Abstract：Professor Wu Quansheng， based on the theory of “Xieli Shengjingt”， concluded that although the disease site of postpartum constipation is in the large intestine， it is closely related to the functions of the liver， lung， spleen and stomach. The disorder of Qi mechanism of the viscera is an important pathogenesis leading to postpartum constipation， that is， liver failure. Dispelling， dispelling and descending the lungs， not raising the spleen and clearing the spleen， disharming the stomach and descending， the treatment should be soothing and regulating liver qi， regulating Qi and defecation， opening and lowering lung qi， opening lung and defecation， enhancing the spleen， invigorating the spleen and defecation， lowering the stomach Qi， and stomach laxative. To explore the application of the theory of “Xieli Shengjiang” in the diagnosis and treatment of postpartum constipation is beneficial to clinical practice.

Key words：Xieli Shengjiang;Qi Mechanism; Postpartum Constipation; Famous Doctors Experience

便秘在產后发病率较高，产后便秘又称“产后大便难”，是指产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以排出者。如控制不佳，常继发肛肠疾病，严重影响着新产妇人的生活质量［1］。本病始见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》记载：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”［2］中医认为该病的病机主要为血虚津亏、脾肺气虚，目前中医多治以养血润肠为主。“燮理升降”是中医气机思想的重要命题，即和调枢机，燮理阴阳，则气机和畅，脏腑合和。故武权生教授认为，脏腑气机失调是产后便秘发病之本，治疗当疏理肝气、理气通便，开降肺气、开肺通便，升健脾气、运脾通便，降逆胃气、和胃通便。阴阳舒布、气机条畅、枢机敷和，则诸症得除，疾病可瘥。

1 病因病机

1.1 “燮理升降”的内涵 “燮”，高鸿缙《中国字例二篇》认为：“原从又（手）持棍疏火使燃之形……故托以寄燮理之意。”［3］引申泛指调和、谐和；“理”，引申之义为治理。“燮理” 者，即“协调治理”之意。燮理升降即和枢驭气，调畅气机，保持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁。

诚如《医源·阴阳升降论》所言：“天地之道，阴阳而已矣，阴阳之理，升降而已矣”［4］，气机须燮理，升降须和调。燮理也，调和脏腑气血，平衡阴阳水火，调其寒热虚实，和解表里，升清降浊，则气血调达、水火既济、脏腑安和。即《景岳全书》所论述：“夫所谓凡气有不正，皆赖调和必清必静，各安其气，则无病不除。是皆调气之大法也。”［5］可见“燮理升降”是治病之根本。

1.2 肝失疏泄，风木不达肝木主疏泄，宣畅条达全身之气机，周学海《读医随笔》言：“肝者贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢”。［6］中焦斡旋，亦赖木气以畅达之。脾气以升为健，胃气以降为和，脾胃运化有序，糟粕得排。而肝失疏泄，风木不达，则中焦闭阻，大便梗涩难下；李梴《医学入门》云“肝与大肠相通”［7］，大肠传导糟粕功能的发挥须借助于肝气的调达以推动肠中的气机。若肝郁不畅，阻碍气机的运行，则大肠传导之令不行，糟粕于肠中传导运行之动力不足而涩滞难通。

1.3 肺失宣降，上郁下闭肺金主宣发肃降，叶天士有言：“肺主一身之气化，天气降斯云雾清，而诸窍皆为通利。”［8］肺为水之上源，肺津下滋，大肠得润，则大便下行通畅，所谓“水能行舟”。而肺失宣发，肠腑缺乏濡润之源，闭涩不开而不滑利，所谓“无水舟停”；《医经精义脏腑之官》云：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”［9］肺气肃降，下达肠腑，降其糟粕。而肺气结滞，郁闭不通，失于肃降，无以上行下达，则肠腑闭塞不畅，上郁闭而下不通。

1.4 脾不升清，中气不和脾土主运化升清，居中央以灌溉四方。脾脏位居中央，上承下注、左支右辅而捷达四傍，气血津液惟赖中央脾土的转输布散、运化滋养。故脾气健运，津液得行，糟粕得排。若脾失健运，则肠腑之气易虚、肠腑之精液亦不足，气虚则无力推动水谷糟粕运行，失于濡润则河道枯涸，大便秘结难下；且脾土不运又影响肝气疏泄，形成“土壅木郁”病机，大便涩滞不通亦难下；脾升胃降为一身气机升降之枢纽，脾之升亦有利于胃之降，清阳与浊阴各行其道，糟粕自归下窍。若脾胃中焦气机升降乏力，则腑气不通、糟粕不下。

1.5 胃失和降，腑氣不通胃司仓廪，受纳水谷，储备运转。张锡纯《医学衷中参西录》有载：“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，即时时借其下行之力，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜；更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。”［10］胃气以降为顺，以通为用，胃气通畅下行，胃肠气机有序，糟粕得以排出，大肠的通降下行之力，是胃的降浊功能的延伸。若胃气不及，则腑失传导，大肠通降失常，下窍不利；胃宜降宜和，胃之降亦有益于脾之升，脾升胃降，彼此协调，保证大便的排泄。若胃失和降，当升者不升，当降者不降，中焦斡旋气机失常，浊邪停滞而形成便秘。

2 治则治法

2.1 疏理肝气，理气通便《血证论》有载：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”［11］糟粕疏泄之权在于肝木，肝性升发，疏泄气机，大肠通降有常，糟粕以出。故便秘之治，在于治肝，临证应以疏理肝气，理气通便为其治则：一调肝体，养血柔肝化生阴血以滋肝体；二疏肝用，疏肝理气调畅气机以复肝用。肝木发荣舒展，肠腑气机通畅，动力之源泉不绝，糟粕可下；肝气冲和条达，脾胃方能升降如常，糟粕得下。用药方面，当顺肝木曲直升发之性，以免壅塞遏阻气机。故肝体失养，酸甘养阴为主，以养血柔肝；肝用失常，辛散苦辛为主，以燮理肝用。疏其郁滞，令其调达，决去壅土，疏导江涛。

2.2 宣利肺气，开肺通便国医大师徐景藩言：“治秘勿忘理肺，肠病治肺，当宣利肺气为先。”［12］糟粕传送之职在于肺金，津液宣发，大肠得以濡润，肠中燥结得滋，肺气肃降，肠腑传导糟粕有力。故便秘之治，在于治肺，临证应以宣利肺气，开肺通便为其治则：一宣肺气，开上通下顺肠腑，肺气宣通，肃降有常，下达于肠，上行下达，肺肠滞结之气得散，秘结得解；二润肺津，润上滋下肺肠治，润肺可达润肠之效，水之上源得润，下源得滋，糟粕往来滑利而不艰涩。用药方面，当顺肺脏之天性状态，用药宜清轻灵动，动静结合，以动为主，同时肺气郁闭之秘，系铃解铃均在肺郁二字。故肺气郁闭，宣肺郁、利肺气为主，以条达肺气；肺津枯竭，养阴生津为主，以顾护肠液。肺气宣降相合，糟粕可下。

2.3 升健脾气，运脾通便李中梓《本草通玄》论述道：“土旺则清气善升而精微上奉，浊气善降而糟粕下输。”［13］糟粕运化之力在于脾土，脾气健运，中州和调，为肠行其津液，中焦气机升降畅达，肠腑壅滞得通。故便秘之治，在于治脾，临证应以升健脾气，运脾通便为其治则：一要健脾益气，健脾不在于补而在于运，纳运有常，气充津足，推动糟粕运行；二要行气导滞，气顺则便自通。用药方面，脾失健运，健脾益气为主，以恢复脾之运化功能；清阳郁而不升，风药发散行气为主，以补气升阳，上升开郁，正如李东垣《脾胃论·肠·下血论》所言：“以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣”［14］。脾胃升降相宜，助气机上下周流，糟粕排泄有常。

2.4 降逆胃气，和胃通便张锡纯《医学衷中参西录》有云：“乃有时胃气不下行而转上逆……胃气不降，上则为胀满，下则为便结。”［10］糟粕通降之责在于胃，胃气通降，大便传导下行，糟粕得以运化。故便秘之治，在于治胃，临证应以降逆胃气，降胃通便为其治则：一要降胃通胃，胃之浊阴能降，肠腑气机下行以通顺大便；二要养阴和胃，阳明燥土喜柔润，胃阴得濡养，胃自可安，其能自行。用药方面，胃失通降，降胃引胃气下行为主，以复胃气之通降，而达通便之效；胃阴不足，甘润濡养为主，以复胃阴之正，增水行舟，合胃之性而便秘愈。胃腑之气通降，胃中之阴阳合和，便秘之证治矣。

3 病案举隅

患者李某，女，30岁，2021年12月15日初诊，主诉：产后大便秘结1月余。患者自诉于1月前顺产一子后出现大便秘结，3～5日一行，色黄，纳寐可，神疲懒言，素易怒，小便可，舌质偏红，苔少，脉细弦。西医诊断：产后便秘。中医诊断：产后大便难。证型：血虚津亏、气机失调证。治则：滋阴养血，理气通便。具体处方如下：黄芪30 g，党参15 g，白术18 g，当归15 g，陈皮6 g，升麻5 g，柴胡12 g，半夏10 g，枳实6 g，厚朴12 g，木香6 g，乌药10 g，槟榔10 g，枳壳10 g。水煎服，早晚温服。共服7剂。并嘱患者畅情志，适当活动。

2022年12月27日电话随访，患者自诉便秘症状较之前显著缓解，现大便每日一行，排便通畅，精神较之前好转，未再复发。

按：患者产后，气机升降无力，肃降失司，方中黄芪升发阳气以开郁；党参和胃生津；白术健脾以助脾气升；当归补血养肝，润肠通便；陈皮理气健脾；升麻可升胃中清气；柴胡疏发肝气，助阳上升，从而运转一气周流；半夏辛以下气、温以开郁；枳实辛行苦降，破气消积；厚朴苦降下气宽中；木香苦泄温通，通理三焦；乌药能疏理气机；槟榔善行胃肠之气；枳壳理气化中，行滞消胀。方中诸药共奏燮理气机、行气通便之能，使气机和调，升降如常，则便秘自愈。

4 小结

产后便秘是妇科产后常见病，因妇人临产努责过度，必然耗气，且亡血伤津，产后气血亏虚，元气亏损，加之情志不畅，卧床活动过少更易致气机壅滞，致便秘迁延难愈。武权生教授基于“燮理升降理论”认为：脏腑为升降运动的核心，升降失调系产后便秘之渊薮，细审升降是辨证的准绳，燮理升降乃治疗的纲要，并结合妇人产后生理病理特点，掌握药物升降浮沉的规律及特征。如此，脏腑之间气机相互协调，升者有度，降者有约，出者适时，入者适量，便秘之证治矣。

参考文献

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［11］清·唐容川.血证论［M］.魏武英，等，校注.北京：人民卫生出版社，2017：11.