基于“上病下取”理论论治儿童哮喘

窦艳春 李建保

【摘 要】 从整体观思想出发，提出运用“上病下取”理论治疗小儿哮喘，秉承“治肺不离于肺、治肺不止于肺”的学术观点，提出此病核心病机为脏腑功能紊乱、气机升降出入失衡，与肺肝脾肾肠胃密切相关。治疗上应将恢复脏腑功能平衡和气机升降出入平衡贯穿始终，以辨“脏腑、气血、虚实、寒热”为具体方法，重视儿童的生理病理特点，灵活遣方用药，使气机和调，脏腑合和，升降如常，则哮喘自平。

【关键词】 儿童哮喘；上病下取；整体观；辨证论治

【中图分类号】R725.6   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0001-03

Abstract：Starting from the idea of holistic view，this paper proposes to use the theory of “taking the disease from the top to the bottom” to treat childrens asthma，adhering to the idea of “treating the lung is not separated from the lung，and treating the lung is not limited to the lung”，and puts forward that the core pathogenesis of this disease is the dysfunction of viscera，the imbalance of the rise and fall of Qi，which is closely related to the lung，liver，spleen，kidney，intestines and stomach. In terms of treatment，we should restore the functional balance of the viscera and the balance of the rise and fall of the Qi movement throughout the whole process，take the identification of the ten principles of “viscera，Qi and blood，deficiency and excess，cold and heat”as the specific method，pay attention to the physiological and pathological characteristics of children，and use drugs flexibly，so as to make the movement of vital energy harmony，the viscera harmony，and the rise and fall as usual，so that asthma can be leveled.

Keywords：Childhood Asthma；Treating Disease in the Upper Part of the Body by Managing the Lower；Holistic View；Syndrome Differentiation and Treatment

哮喘是儿童时期常见的疾病，临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等，此病易反复发作，长期控制不佳则严重影响儿童的身心健康。此外，该病属于临床难治之病，如《寓意草·论浦君艺喘病证治之法》云：“人身难治之病有百证，喘病其最也。”研究［1］还发现儿童时期的哮喘控制不佳会在其成年后继续发作。因此积极控制小儿哮喘的发生发展对儿童终生有益。中医诊治疾病重视整体观和辨证论治，发源于整体观的“上病下取”理论被广泛运用于临床，从“治肺不离于肺、治肺不止于肺”的角度出发，通过辨“脏腑、气血、寒热、虚实”来调整哮喘本脏（肺）以下的脏腑功能和恢复气机正常的升降出入来达到治疗儿童哮喘的目的。

1 基于“上病下取”理论认识儿童哮喘病机

1.1 溯源流，明“上病下取”理论的内涵  “上病下取”理论源于《黄帝内经》。《素问·五常政大论篇》云：“上取下取，内取外取，以求其过……氣反者，病在上，取之下。”《灵枢·终始》曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在头者取之足，病在腰者取之腘。”即是说疾病的主要临床表现体现在身体的上部，通过治疗临床主症部位以下的脏腑经络来治疗疾病的方法，是反治法，亦是“治病必求于本”的体现。“肚腹三里留、腰背委中求（《针灸聚英·四穴总歌》）”则是“上病下取”应用于临床的有效例证。

中医学整体观是“上病下取”的理论基础。整体观认为人体是一个完整的有机整体，以五脏为中心，通过经络联系六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身器官组织。全身各个结构相互联系，发挥相辅相成或相反相成的作用维持机体阴平阳秘的状态。故病理上既重视局部病变对直接相关的脏腑的影响，又重视病变脏腑对其他相关脏腑产生的影响。因此在治疗局部病变时可以从整体出发，确立治则治法［2］。

“上病下取”理论是从多角度认识治疗疾病的方法，体现了整体与局部辨证统一，既重视局部症状又重视疾病本质，体现了治病求本的学术思想。肺为华盖，居于上焦，脾、肝、肾、大肠等脏腑位居其下。儿童出现喉间哮鸣有声，呼吸困难，喘息不能平卧，张口抬肩，口唇青紫等肺部表现时，可通过恢复肺下脏腑（脾胃、肝、肾、大肠）的阴阳平衡来治疗儿童哮喘。

1.2 审病机，以气机升降出入失衡、脏腑功能紊乱为要点 儿童哮喘病因病机繁杂，其核心为内外合邪，本虚标实。内因为肺脾肾肝胃肠等脏腑功能失调，外因为外邪侵袭（六淫邪气、感触过敏源、嗜食酸咸等）。儿童哮喘发作的基本病机为痰气交阻，搏击于气道，肺气上逆。故哮喘的发作归于两个层面，其一，气机升降出入失衡是导致哮喘直接发作的原因；其二，脏腑功能紊乱是哮喘发作的本质。脏腑功能紊乱既容易使机体被外袭侵袭，又易产生痰、瘀等病理产物引起气机升降失衡。

1.2.1 气机升降出入失衡 脾胃为气机之中枢，斡旋气机，升降有序，调畅全身气机的平衡。《临证指南医案》中提出：“纳食胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”而小儿脾常不足，饮食不节，易损伤脾胃，脾易虚损，胃常积滞，脾不得升，胃不能降，气机升降出入无序而作喘。

肺与大肠相表里，肺气以降为和，大肠以通为用。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”小儿嗜食肥甘厚味，常出现肠腑壅实不通，导致阳明浊气上冲，肺气不得肃降而作喘。

肝为风木之脏，主疏泄，肝肺升降相因，肝气调达则肺气肃降。《素问·脉要精微论》篇曰：“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”小儿肝常有余，不能很好地调节自身的情绪，情绪波动较大，容易出现过度愤怒、忧伤等情绪，易使肝失疏泄，横逆犯肺，导致肺失宣肃，逆而作喘。

肾主纳气，摄纳经由肺吸入之清气，维持呼吸的深沉与平稳，以防呼吸表浅，动则气喘。《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”小儿肾常虚，使得肾主纳气功能不足，进而影响肺主气司呼吸的功能，气无所归，上逆为哮。

1.2.2 脏腑功能紊乱 小儿生机蓬勃，脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑，成而未全，全而未壮。肌腠疏松，肺卫不固，易感外邪，肺气闭阻，出现喘促之症。肾为五脏六腑之本，主一身之阴阳。小儿肺脾肾常不足，肾虚则加重肺弱脾衰。肺、脾、肾三脏主管水液代谢，肺为水之上源，肺虚失于宣降，津液不布，聚而生痰；脾胃为水谷之海，脾虚失建，不能为胃行其津液，聚湿生痰；肾为主水之脏，肾虚不能蒸化水液，则内生痰饮水湿。故三脏功能紊乱，则导致痰饮内生，伏藏于肺，成为哮喘“夙根”。正如李用粹《证治汇补·卷五》所言：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”

因此，脏腑功能紊乱、气机升降失衡为儿童哮喘发生的核心病机。在治疗上，针对其病机特点，调理脏腑功能，恢复气机升降之平衡是治疗儿童哮喘的最终目的。而上病下取理论以“调下”为基础，以“复衡”为目标，对指导哮喘的治疗具有临床意义。

2 辨证论治，以儿童生理病理特点为要

儿童不同于成人相对稳定的生理状态，而处于不断的生长发育过程中，其生理功能、形体结构以及病理特点常常处于不断变化的状态，其生理特点脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速。病理特点主要为发病容易，传变迅速，脏气清灵，易趋康复。病因以外感、食伤、先天因素居多［3］。故辨证论治儿童哮喘时，应当以儿童生理病理特点为基础，顺应儿童脏腑升降之性，灵活用药，中病即止。

2.1 脏腑辨证，以明病位 脏腑辨证，重在明辨哮喘病位，通过把握各脏腑的生理特性有的放矢。小儿肝常有余，情绪不能自调，重在柔肝、疏肝，常用白芍、钩藤等调肝理肺；小儿脾胃易虚易滞，常以四君子汤系列方为基础框架补益脾胃，以平胃散为基础方消导积滞；小儿长期吸入糖皮质激素，易暗耗阴液，导致阴虚火旺，日久可致阴阳两虚，可以六味地黄丸为基础方配以补阳或滋阴药物调整肾之阴阳偏颇；腑气不通，便秘者配以枳实、大黄等行气通便。

2.2  气血辨证，逐痰化瘀 气血是人体维持生命活动的物质基础，如《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”人体生命活动可看作是无数气血的周流不息的运动累积的宏观效应。疾病的产生可归结于气血的失调。气血失和，可出现气虚、气闭、气滞、气逆、血虚、血瘀等病理状态，这些病理状态又导致痰饮、瘀血等病理产物（致病因素）产生，促使疾病的发生，诚如《血证论》记载：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”《丹溪心法·喘论》曰：“哮喘专主于痰。”故在哮喘的治疗中，根据辨证，常常佐以益气、行气、活血之品（黄芪、白术、陈皮、枳实、桃仁、郁金、川芎等），以糾正气血的失调。

2.3 虚实辨证，补虚泻实 小儿患病具有易虚易实的病理特点，即小儿患病，邪气易实，正气易虚，实证可迅速转化为虚证，虚证也可转化为实证，或虚实夹杂之证。治疗上需辨别正虚与邪实之多寡与部位（如虚多实少、上实下虚等），以攻补兼施为原则，以药物之加减调整补虚与祛邪之权重。如《医学入门·外集卷四》曰：“未发扶正治其本，血虚补血，气虚补气，兼以清金降火，顺气化痰。已发辟邪痰火疏。喘非风寒乘肺，则痰火胀肺。风寒，祛散；痰火，疏导。”此外，小儿为稚阴稚阳之体，需时时呵护蓬勃向上的“生生之气”，祛邪之药不可过剂，应中病即止［4］。

2.4 寒热辨证，以明病性 小儿“稚阳未充”，阳气易虚损，出现寒证；小儿“稚阴未长”，易阴伤阳亢，出现热证。故小儿病情演变过程中具有易寒易热的特点，且寒热容易相互转化，如小儿感受风寒后常形成外寒里热之“寒包火”证。除同一脏腑寒热并见之外，还可出现多脏腑寒热错杂之象，如小儿可见咳嗽，咯黄黏痰，口唇鲜红，食少便溏、手足不温等表现，可归于肺热脾寒（上热下寒）。故治疗上需辨寒热的多寡，以调整寒性药物与热性药物的比重，平调寒热为常。如《医碥》所言：“寒热并用者，其人因寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”

3 以乌梅丸证为例论“上病下取”治疗小儿哮喘

乌梅丸原载于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，方中乌梅养阴生津，柔肝息风，黄连、黄柏清热燥湿，细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝温脏散寒，当归、人参气血双调。全方辛甘酸苦并用，肝脾肺肾同调，气血双调，补虚泻实，寒热互济，燮理阴阳。已有相关研究［5-6］表明乌梅丸治疗哮喘疗效明确，应兼顾小儿的生理病理特点，进行用药加减。如常以党参易人参，肺热痰重者加黄芩、桑白皮；肝肾阴虚明显者，乌梅重用，加芍药、甘草酸甘化阴；肾阳虚甚者以肉桂易桂枝；复感外风者，加防风。

4 小结

儿童哮喘在临床上十分常见，我国第三次全国调查显示城市儿童哮喘患病率为3.02 %，呈现不断上升的趋势［7］，超过20 %的儿童哮喘未达到良好控制［8］，而西医现行治疗方案仍存在无法避免的副作用，如长期使用糖皮质激素对儿童身高增长不利［9］等，此外一些患儿表现为难治性哮喘，严重影响患儿的生活质量［10］，中医治疗小儿哮喘验之有效，副作用较少。“上病下取”理论是以整体观念为前提所确立的治法。从“上病下取”理论入手，治肺不止于肺，治肺不离于肺，为临床诊治小儿哮喘提供新思路。

参考文献

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［2］ 郭霞珍．中医基础理论 ［M］．上海：上海科学技术出版社，2012：8．

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［4］ 江文文，廖若莎，杨京华，等．许尤佳教授“儿为虚寒”理论在小儿哮喘脱敏治疗中的应用 ［J］．中华中医药杂志，2014，29（5）：1521-1523．

［5］ 陈秋仪．加减乌梅丸颗粒对哮喘大鼠激素干预模型气道重塑及TGF-β1/Smad通路的影响 ［D］．北京：北京中医药大学，2020．

［6］ 李萍．史锁芳教授运用乌梅丸治疗寒包熱证哮喘经验 ［J］．四川中医，2014，32（4）：15-16．

［7］ 刘传合，洪建国，尚云晓，等．第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查［J］．中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735．

［8］ XIANG  L，ZHAO  J，ZHENG  Y，et al．Uncontrolled asthma and its risk factors in Chinese children：A cross-sectional observational study ［J］．Journal of Asthma Research，2016，53（7）：699-706．

［9］ ZHANG  L，PRIETSCH  S，DUCHARME  F M．Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma： dose-response effects on growth ［J］．Evidence-Based Child Health：A Cochrane Review Journal，2015，9（4）：1047-1051．

［10］邓云天，李雪梅．儿童难治性哮喘生物靶向治疗研究进展 ［J］．儿科药学杂志，2022，28（2）：56-60．

（收稿日期：2022-08-04 编辑：陶希睿）