磁共振表现为多发环形强化的单核细胞增生性李斯特菌菱脑炎一例

王恺悦 张士孟 亓法英 符豪 高乃永

1 病例报告患者女,60岁。因“头晕7 d,口角歪斜4 d”于2022-4-19入院。7 d前无明显诱因出现头晕,呈昏沉感,4 d前出现口角歪斜,左侧面部麻木,左眼闭合困难,无发热、恶心、呕吐,无肢体麻木及活动障碍。既往糖尿病史,不规律服药,血糖控制欠佳。入院查体:体温36.5℃,心率56次/min,呼吸18次/min,血压 103/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚,精神尚可,对答切题,构音欠清晰。双侧瞳孔等大正圆,直径约3 mm,对光反射存在。左侧口角低,左侧额纹浅,左侧眼睑闭合不全,左侧面部洋葱皮样痛觉减退。伸舌居中,左侧舌前2/3痛觉减退,左侧软腭上抬力弱。咽反射略减低,颈软,四肢肌力肌张力可,双侧病理征未引出。头颅MRI(平扫+强化)检查:左侧桥臂、延髓异常信号影,伴环形强化,转移瘤可能(图1A～E)。双肺CT检查显示右肺粟粒结节,双肺纹理增多,多发条索影。面神经传导速度和瞬目反射检查提示左侧面神经损害,累及轴索。血常规:白细胞总数14.89×109/L,中性粒细胞比例93.7%,中性粒细胞13.94×109/L,红细胞沉降率27 mm/h。血三酰甘油1.85 mmol/L,低密度脂蛋白3.42 mmol/L,总胆固醇5.4 mmol/L,糖化血红蛋白8.4%。肝、胆、胰、脾以及妇科、泌尿系彩色超声检查未见异常。肝功能、肾功能、电解质、D二聚体、心肌酶谱、C反应蛋白、抗核抗体谱(A/D/E)、女性肿瘤标志物筛查、布氏杆菌凝集试验、血培养、尿培养、乙肝七项、抗梅毒螺旋体抗体、抗丙肝抗体、抗HIV抗体检查结果均未见异常。定位诊断:左侧面神经、左侧三叉神经脊束核、左侧舌咽神经核。定性诊断:颅内转移瘤可能性大。入院后患者每2～3 d出现1次发热,体温最高38℃,发热时伴后颈部剧烈疼痛,退热后头痛可缓解。给予头孢曲松静脉滴注抗感染(3.0 g,1次/d)、营养神经、针灸等治疗,并进一步检查寻找病因。2022-4-29行18F-FDG PET-CT检查显示延髓及左侧脑桥处见稍低密度结节,FDG代谢未见明显异常。患者病情逐渐进展,2022-4-30如厕后出现一过性意识不清发作,当时双侧瞳孔直径2 mm,光反应迟钝,无尿失禁,无肢体抽搐,约半小时意识转清。此后反复出现发热,体温最高可达39℃,伴持续性头痛,查体见脑膜刺激征(+)。2022-5-1和2022-5-4行腰椎穿刺脑脊液检查,结果提示化脓性脑膜脑炎(表1)。2022-5-4脑脊液病原学微生物宏基因组学第二代测序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS;由天津金域医学检验实验室检测)结果:检出单核细胞增生性李斯特菌(L.monocytogenes,LM),检出序列数2条,相对丰度100%。仔细询问病史,患者有食用冰箱冷藏凉菜及经常食用不加热食物的习惯,考虑为可能的感染源。诊断:单核细胞增生性李斯特菌脑膜脑炎(L.monocytogenes meningoencephalitis,LMM)。给予静脉滴注美罗培南(1.0 g)、青霉素钠(320万IU)治疗,3次/d,用药第2天患者体温降至正常,后未再出现发热,头痛逐渐缓解。2022-5-22复查腰穿脑脊液检查,结果较前明显改善(表1)。复查头颅MRI检查显示病灶较前消退,强化MR显示小结节样强化(图1 F～H)。经抗感染治疗30 d后患者病情好转出院。出院3个月后复诊,患者病情稳定,未再出现发热、头痛,遗留左侧轻度面瘫。

表1 患者3次腰椎穿刺脑脊液检测结果

注:A～E:治疗前MRI检查显示左侧延髓背外侧(A)、脑桥背侧(B)T2-Flair像呈斑片样高信号(箭头所示),增强扫描可见多发环形强化(C～E,箭头所示);F～H:治疗后MRI检查显示左侧延髓背外侧T2-Flair像小斑片样高信号(F,箭头所示),增强扫描可见多发结节样强化(G～H,箭头所示)

2 讨论LM是一种短革兰阳性杆菌,为兼性厌氧菌。人类感染多与进食污染LM的乳制品、肉制品、海鲜产品、蔬菜等有关[1]。LM具有高度噬神经特性,可通过口咽部黏膜、牙周组织,沿三叉神经(Ⅴ)、面神经(Ⅶ)、舌咽神经(Ⅸ)的逆行轴突运输进入脑干组织[2],也可通过胃肠道黏膜沿迷走神经(Ⅹ)感染脑干[3],依托脑干核团之间解剖上和功能上的联系,实现LM在颅内感染的扩散,引起脑膜脑炎。

LM在周围神经轴突内传播缓慢,故LMM发病潜伏期较长,中位潜伏期9 d,加之其发病率低,且影像检查特异性低,因此临床上容易漏诊、误诊。脑干转移瘤MR病灶多为点片状类圆形或不规则形的占位性病变,伴或不伴明显的水肿,增强后见结节状、不规则样或环形强化,合并脑膜受累后也可出现脑膜刺激征的表现,有时与LMM鉴别困难,PET-CT可作为重要的鉴别手段[4]。本例患者早期通过影像学检查曾被怀疑为脑干转移瘤,18F-FDG检查未见代谢明显异常,不支持转移瘤诊断,且晕厥发作后出现明显的发热、脑膜刺激征表现,故进一步行腰穿脑脊液检查及脑脊液mNGS检测。该例患者脑干影像学异常推测为LM感染后早期在延髓背外侧、脑桥背侧形成局限脑脓肿,脓肿壁呈环形强化。患者出现晕厥,考虑病情急性进展为脓肿壁破溃,LM感染蔓延至脑脊液有关,故晕厥后第一次脑脊液呈血性。由于脑脊液检测各项指标提示颅内感染性反应显著,故不支持单纯蛛网膜下腔出血。Karlsson等[5]总结了120例LMM患者的颅脑MR表现发现,脑受累频率从高到低依次为延髓、小脑、脑桥以及第Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ脑神经。本病例受累脑部位与此特点一致。此外,研究发现,LMM患者影像学亦可有脑积水[6]、沿白质纤维束分布的幕上脓肿[7]、室管膜强化[8]、脑室周围白质异常信号[8]、脑叶束状强化[9]、皮层强化隧道征[9]的表现,甚至出现发蛛网膜下腔出血[10]、脑实质血肿[11]影像学表现。

本例患者脑脊液mNGS检测LM检出序列数2条,偏低。根据中国《中枢神经系统感染性疾病mNGS应用专家共识》[12],当脑脊液中检出具有神经侵袭性的非人体定植的、环境中不常见的微生物,且与临床经验诊断相一致,可确定其为责任病原体。故该例患者LMM的诊断明确。LM对喹诺酮类、磷霉素、头孢类抗生素具有天然的抗性,对氨苄青霉素敏感,为治疗的首选[13]。美罗培南、万古霉素、复方新诺明具有透过血脑屏障的特性和抗菌活性,可用于LMM的治疗,但其疗效仍需更多的循证医学证据。

综上所述,早期识别LMM存在一定困难,如临床中出现发热、颈强直、精神状态改变“三联征”,且有脑干受累,尤其合并Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经受累表现,头颅MR检查显示单发或多发环形强化的菱脑炎表现,应注意筛查LM感染。