我国妊娠人群产后创伤后应激障碍患病率的Meta分析

于蕾,张文静

(滨海县人民医院 产科,江苏 盐城 224500)

产后阶段是女性心理脆弱的时期,产后创伤后应激障碍(postpartum post-traumatic stress disorder, PPTSD)是这一时期常见的精神障碍[1],是指由于孕产期并发症、创伤性的分娩经历以及危重症婴幼儿的分娩等因素引起的应激性精神障碍[2]。PPTSD会对产妇的健康产生负面影响,可能会使其延迟或避免再次怀孕,患上生育恐惧症[3-4];还会影响产妇生活的许多方面,包括与婴儿、伴侣和家庭的关系[5]。目前研究对PPTSD患病率的统计差异很大,分娩后患病率为0～21%[6-9]。通过系统评价了解中国妊娠人群PPTSD患病率,有助于了解我国妊娠人群产后心理健康状况,并为重点人群干预提供一定参考。

国内PPTSD的测评工具主要有创伤后应激障碍清单-平民版(The PTSD Checklist-CivilianVersion, PCL-C)、围产期创伤后应激障碍问卷(perinatal posttraumatic stress disorder questionnaire,PPQ)、城市分娩创伤量表(City Birth Trauma Scale,City BiTS)[10]。PCL-C量表是根据创伤事件发生后出现的相关症状的频率进行评分,共计3个维度17个条目。PPQ量表主要是用于筛查1岁半以内高危新生儿母亲的PPTSD。City BiTS量表主要用于评估1年内有分娩经历的产妇PPTSD症状,该量表国内引用晚,应用较少。目前对于PPTSD关注重点仍为其二级预防,一级预防的措施尚处于空白状态[11]。其主要干预措施有深度讨论、鼓励皮肤接触、结构化心理干预等[12]。还有研究表明护士主导下的同伴支持可降低初产妇PPTSD发生率,对促进产妇产后心理健康具有积极作用[13]。目前我国对于PPTSD研究关注程度逐步增加,本研究旨在系统评估中国妊娠人群PPTSD情况。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台,检索时间从建库至2022年7月8日,此外,追溯纳入文献的参考文献,以补充获取相关文献。中英文检索词:(1)(妊娠OR产后)AND(创伤后应激障碍);(2)(postpartum OR delivery) AND(post-traumatic stress disorder OR neuroses, post-traumatic OR post-traumatic neuroses OR PTSD OR posttraumatic neuroses OR post traumatic stress disorders OR stress disorders, posttraumatic OR delayed onset post-traumatic stress disorder)。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:(1) 已公开发表的原始研究;(2) 原始研究内容为妊娠人群PPTSD患病率的横断面研究或基于横断面的病例对照研究;(3) 有明确报道PPTSD的诊断标准;(4) 研究对象为中国妊娠人群;(5) 产后1年内。排除标准:(1) 重复发表或数据不充分;(2) 动物研究、会议摘要。

1.3 文献信息提取和质量评估

由两名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对,如遇分歧,则协商判断。资料提取内容主要包括:研究的标题、第一作者、出版年份、样本量、患病人数、诊断标准、分娩方式、孕周、妊娠意愿。横断面研究的质量评价采用美国卫生保健研究和质监局(AHRQ)横断面研究评价标准,总分为11分。其中1～3分为低质量,4～7分为中等质量,8～11分为高质量。

1.4 统计学处理

采用R 4.1.1软件进行统计分析,计算合并患病率、效应量及其95%CI。异质性采用Q检验和I2(α=0.05)进行评价,若I2>50% 提示研究间存在明显异质性,当各研究异质性较高时采用随机效应模型,异质性不明显时采用固定效应模型。依次排除单个研究后重新估计合并效应量,使用不同统计方法重新分析数据,进行敏感性分析。利用Egger回归分析评估文献的发表偏倚,P<0.05提示存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索

初步检索获得536篇文献,经逐层筛选后,最终纳入16篇文献[14-29](中文15篇,英文1篇),见图1。16项研究共涉及1 054例PPTSD患者,所有研究质量评分均大于4分,其中中等质量9篇,高质量17篇,见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 PPTSD患病率

14篇文献报道了PPTSD患病率,各研究存在异质性(I2=97%),故采用随机效应模型合并,妊娠人群PPTSD患病率为10%(95%CI7%～13%)。见图2。

图2 中国妊娠人群PPTSD合并患病率

2.3 亚组分析

按分娩方式、孕周、妊娠意愿、诊断量表进行亚组分析。结果显示,不同分娩方式、诊断量表之间PPTSD患病率差异不明显,在早产或过期产的人群中,PPTSD患病率为21%(95%CI7%～35%),意外妊娠人群中PPTSD患病率为12%(95%CI6%～18%),初产妇PPTSD患病率为12%(95%CI7%～17%)。见表2。

2.4 发表偏倚及敏感性分析

采用Egger线性回归法和漏斗图(图3)对纳入的16篇文献进行发表偏倚评价。漏斗图显示分布不对称,Egger线性回归法结果显示存在发表偏倚(P<0.05)。采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析(图4),结果未发生明显改变,提示Meta分析结果较稳定。

图3 妊娠人群PPTSD患病率的漏斗图

图4 妊娠人群PPTSD患病率的敏感性分析森林图

3 讨 论

分娩是一种改变生活的经历,对女性身体、心理和社会生活的许多方面都产生深远的影响。PPTSD是产妇在暴露于创伤性事件后出现的一种压力性障碍,是孕产妇的重大心理健康问题。本研究发现我国妊娠人群PPTSD患病率估计为10%(95%CI7%～13%)。这与Yildiz等[30]的研究结果并不一致,其纳入研究的PPTSD诊断方法主要是临床访谈,同时其发现在社区样本中PPTSD的平均患病率为4%(95%CI2.77%～5.71%)。在妊娠人群经历剖宫产后,PPTSD的患病率约为11%(95%CI7%～15%),这与Chen等[31]的研究结果10.7%(95%CI4%～20.2%)相似,同时两研究都发现自然分娩产妇PPTSD的患病率要低于经历剖宫产的产妇。Hernndez-Martínez等[32]研究发现妊娠人群PPTSD发生率为10.8%,其采用的诊断量表为PPQ。Lopez等[33]采用了患者创伤后应激障碍量表(Patient PTSD Checklist Scale,PCLS),结果发现剖宫产人群中9.2%有PPTSD症状。本研究还发现,初产妇、意外妊娠、早产或过期产人群PPTSD的患病率较高,尤其是早产或过期产的人群,达到了21%(95%CI7%～35%)。提示早产或过期产可能是PPTSD的危险因素。以往研究发现主观分娩经历(包括分娩过程中缺乏控制)、缺乏工作人员的支持为PPTSD 症状的预测因素[34]。目前的研究显示有抑郁、焦虑、分娩恐惧和创伤性分娩症状的女性PPTSD风险增加[35]。因此对于这些高危人群应当在产前产后护理中给予足够重视。

围产期心理健康问题很复杂,会给母婴健康带来风险,而且经常被忽视。临床研究显示皮质醇、5-羟色胺的水平与创伤后应激障碍患者焦虑、抑郁情绪等有关,可能为创伤后应激障碍患者早期诊断提供依据[36],关注孕妇早期皮质醇、5-羟色胺的水平可能会为PPTSD的治疗提供先机。采用合适的临床手术方法有助于改善孕妇的分娩经历。近年研究[37]显示,椎管内分娩镇痛能够有效的缓解分娩疼痛,改善孕妇的分娩体验,从而能够缓解产妇恐惧、焦虑的情绪。有研究[38]发现皮肤接触与分娩时内疚感和恐惧感减少有关,尤其是对于剖宫产的女性,有助于减少产后的压力症状。有剖宫产术经历的高龄产妇,产时麻醉药物的选择有助于改善术后抑郁情绪以及提高恢复质量,如艾司氯胺酮[39]。护士主导下同伴支持可减少初产妇PPTSD的发生,降低产妇抑郁水平,对促进产妇产后心理健康具有积极作用[13]。护理人员能及早发现高危人群,及时介入保护因素,协助产妇顺利度过围产期,促进产妇健康心理调适,使其积极应对角色的转换与适应显得尤为重要[40]。

研究还存在一些局限性:(1) 由于单个率Meta分析的特点,存在较高的异质性;(2) 同时亚组分析较少、不全面,缺乏更系统的异质性原因分析;(3) 由于纳入的是中国人群,英文研究较少,研究存在一定的发表偏倚,需要更多的高质量文献来进行进一步分析证明。

综上所述,我国妊娠人群PPTSD患病率较高,尤其是高危分娩人群。应当在产前护理期间进行常规创伤后应激障碍筛查,产时根据临床指征选择合适的分娩方式以及用药,产后对高危人群采用高质量护理,确保产妇及时获得有效和适当的干预,以改善母婴结局及产妇心理健康状态。